Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 5 — задача № 5
Пациент 39 лет экстренно госпитализирован в отделение сердечно-сосудистой хирургии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 39 лет экстренно госпитализирован в отделение сердечно-сосудистой хирургии.
Жалобы
Одышка, непостоянная ноющая боль в грудной клетке тупого характера без связи с физической нагрузкой в течение последних трех дней.
Анамнез заболевания
Три дня назад после интенсивной физической нагрузки у пациента внезапно возникла резкая боль в грудной клетке с иррадиацией в межлопаточное пространство, затем мигрировала вдоль позвоночника. В дальнейшем после приема анальгетиков острая боль прошла, за медицинской помощью не обращался. В течение 3 дней появилась одышка и тупая ноющая боль в грудной клетке, по поводу чего обратился к кардиологу по месту жительства. Выслушан шум в области сердца. Кардиологом вызвана бригада СМП, пациент госпитализирован в отделение сердечно-сосудистой хирургии. Известно, что с детства наблюдается у кардиолога по поводу двустворчатого аортального клапана и гипертонической болезни в течение последних 10 лет, по поводу чего получает антигипертензивную терапию. АД максимально 200/120 мм рт. ст., на фоне терапии АД 130/70 мм рт. ст.
Анамнез жизни
* гипертоническая болезнь
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергических реакций не было
* отец здоров, мать перенесла мозговой инсульт
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Рост 175 см, масса тела 95 кг. ИМТ = 31 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин. Пульсация на верхних конечностях асимметричная, на нижних ослабленная. АД на верхних конечностях справа 140/70 мм.рт.ст., слева 110/50 мм.рт.ст. При аускультации сердца выслушивается диастолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез достаточный.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение уровня D-димера
Д-димер — 891 нг/мл (N<250 нг/мл)
Определение уровня Тропонина I
30 pg/ml (N<34.2)
Билирубин общий
17.1 мкмоль/л (N<5-21)
Глюкоза крови
5,7 ммоль/л (N<4,1-6 ммоль/л)
Результаты инструментальных методов обследования
МСКТ-ангиография аорты с ЭКГ синхронизацией
{nbsp}
Эхокардиография
{nbsp}
{nbsp}
{nbsp}
Незначительно расширены полости обоих предсердий. Септальных дефектов не выявлено. Гипертрофия миокарда ЛЖ от незначительной к умеренной. Обструкции ВОЛЖ не выявлено. Достоверных зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. ФВ ЛЖ 59%. ФИП ПЖ 40%. Аневризма восходящего отдела аорты 5,8-6,0 см, на уровне синусов 3,8 см, сино-тубулярный гребень сглажен -4,2-4,4 см, дуга 3,8-4,0 см, нисходящий отдел 2,7 см. В восходящем отделе аорты в проекции от сино-тубулярного гребня и в проекции дуги лоцируется дополнительный подвижный эхо-сигнал (диссекция интимы). АК двустворчатый. Кольцо и створки АК неравномерно уплотнены, в основании очаги склероза, подвижность створок сохранена. Пиковый градиент давления ЛЖ/Ао 14 мм.рт.ст средний 7 мм.рт.ст. Аортальная регургитация 3 степени (V.contracta - 0,9 см, занимает 42% от ВОЛЖ).
Митральные створки незначительно уплотнены. Митральная регургитация 1 степени, незначительная по объему. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа. Трикуспидальная регургитация 1 степени, незначительная по объему. Расчетное систолическое давление в ЛА 33 мм.рт.ст. Свободной жидкости в полости перикарда не выявлено. Эхо-негативное пространство в плевральном синусе справа 1,5 см, слева 2,4 см.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острое расслоение аорты проксимального типа (тип А)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня D-димера; определение уровня Тропонина I
- определение уровня D-димера
Как правило, уровень D-димера сразу очень высокий, по сравнению с другими заболеваниями, при которых уровень D-димера повышается постепенно.
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/downloads/ru/1199663852018011007 (раздел 6.3.4.) - определение уровня Тропонина I
Тропонин I должен быть исследован при подозрении на повреждение миокарда.
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/downloads/ru/1199663852018011007 (раздел 6.3.3.3.)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: МСКТ-ангиография аорты с ЭКГ синхронизацией; эхокардиография
- МСКТ-ангиография аорты с ЭКГ синхронизацией
У большинства пациентов с подозрением на РА КТ является предпочтительным первичным методом визуализации.
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/downloads/ru/1199663852018011007 (раздел 6.3.5.2.) - эхокардиография
Основной целью визуализации при остром РА является комплексная оценка всей аорты, в том числе вовлечения в процесс расслоения аортального клапана, ветвей аорты, отношения с прилежащими структурами, наличие выпота в перикарде и плевральных полостях.
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/downloads/ru/1199663852018011007 (раздел 6.3.5.1.)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острое расслоение аорты проксимального типа (тип А)
- Острое расслоение аорты проксимального типа (тип А)
Характерными признаками острого расслоения аорты проксимального типа является: болевой синдром в грудной клетке, типичная эхокардиографическая картина с наличием двойного контура в восходящем и нисходящем отделах аорты, томографические признаки истинного и ложного каналов аорты, как в восходящем, так и нисходящем отделах.
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/downloads/ru/1199663852018011007 (раздел 6.3.)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аортальная недостаточность
- аортальная недостаточность
Аортальная недостаточность при расслоении аорты включает расширение корня аорты и кольца аортального клапана, разрыв кольца или створок клапана, смещение одной из створок ниже линии закрытия клапана, потери области фиксации створок, и физическое воздействие отслоенной интимы на закрытие аортального клапана.
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/downloads/ru/1199663852018011007 (раздел 6.3.3.2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическом лечении в экстренном порядке
- хирургическом лечении в экстренном порядке
Методом выбора является хирургическое лечение. При остром РА типа А летальность без операции составляет 50% в течение первых 48 ч. Преимущество операции над консервативной терапией является очевидным при оценке отдаленного периода.
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/downloads/ru/1199663852018011007 (раздел 6.3.7.)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резекция первичного дефекта интимы и протезирование сосудистым протезом
- резекция первичного дефекта интимы и протезирование сосудистым протезом
Все пациенты с РА типа А должны лечиться хирургически; тем не менее, кома, шок вследствие тампонады перикарда, мальперфузии коронарных или периферических артерий, и инсульт являются важными прогностическими факторами, влияющими на послеоперационную смертность. О преимуществе хирургического лечения над консервативным уже сообщалось, даже у пациентов с неблагоприятными проявлениями и/ или серьезными сопутствующими заболеваниями. Первичной целью хирургического лечения является устранение первичного дефекта интимы и перенаправление кровотока в истинный канал аорты
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/downloads/ru/1199663852018011007 (раздел 6.3.7.)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: протезирование грудной аорты с применением «гибридных протезов» (методика «замороженного хобота слона»)
- протезирование грудной аорты с применением «гибридных протезов» (методика «замороженного хобота слона»)
Обширная реконструкция, включая протезирование восходящей аорты и дуги аорты и интегрированная изоляция нисходящей аорты при помощи стент-графта ("замороженный хобот слона") в качестве одноэтапной процедуры является технически более сложной и удлиняет операцию, с повышением риска неврологических осложнений, но обладает преимуществами полной реконструкции с низкой вероятностью реопераций в отдаленном периоде.
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/downloads/ru/1199663852018011007 (раздел 6.3.7.)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мультиспиральную компьютерную ангиографию
- мультиспиральную компьютерную ангиографию
Несомненной является важность интраоперационной аортоскопии и немедленной послеоперационной томографии, в идеале, в условиях гибридной операционной, для подтверждения или исключения эффективности коррекции
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/downloads/ru/1199663852018011007 (раздел 6.3.7.)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: открытой/эндоваскулярной фенестрации отслоенной интимы с объединением кровотока по истинному и ложному каналам
- открытой/эндоваскулярной фенестрации отслоенной интимы с объединением кровотока по истинному и ложному каналам
У пациентов с синдромом динамической мальперфузии используется фенестрирование интимы для создания достаточного дистального сообщения между ИП и ЛП и снижения давление в ЛП.
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/downloads/ru/1199663852018011007 (раздел 6.3.7.)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: супракоронарное протезирование, операцию David или Bentall and De Bono
- супракоронарное протезирование, операцию David или Bentall and De Bono
У пациента имеется недостаточность аортального клапана, связанная с расслоением аорты, ввиду чего необходимо восстановление компетентности аортального клапана одной из вышеперечисленных методик.
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/downloads/ru/1199663852018011007 (раздел 6.3.7.)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндоваскулярных вмешательствах на коронарных артериях
- эндоваскулярных вмешательствах на коронарных артериях
Ятрогенное расслоение аорты может произойти в условиях эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях, операций на сердце, а также в результате эндоваскулярного лечения коарктации аорты, эндопротезирования аорты, периферических вмешательств, внутриаортальной баллонной контрапульсации и транскатетерной имплантации аортального клапана.
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/downloads/ru/1199663852018011007 (раздел 6.9)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: селективная антеградная перфузия головного мозга
- селективная антеградная перфузия головного мозга
Использование антеградной перфузии головного мозга, зарекомендовало себя как безопасный метод защиты мозга даже при длительных (>60 мин) периодах циркуляторного ареста.
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/downloads/ru/1199663852018011007 (раздел 5.3)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)