Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 6 — задача № 6
Мужчина 52 лет обратился в приемный покой к кардиологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 52 лет обратился в приемный покой к кардиологу.
Жалобы
На затяжной (более 40 минут) эпизод интенсивной, жгучей загрудинной боли, иррадиирущей в спину и в живот, сопровождающийся потливостью.
Анамнез заболевания
Боли в области сердца начали беспокоить год назад. Обращался к кардиологу по месту жительства. В ходе обследования была выявлена язва желудка, по поводу чего проходил курс эрадикационной терапии. Отмечает повышенное АД (максимальное 180/100 мм рт. ст.) в течение 10 лет, по поводу чего принимает антигипертензивную терапию. На фоне антиангинальной терапии боли в сердце возникали редко, главным образом во время интенсивных физических нагрузок, которых пациент старался избегать. В последнюю неделю подобные боли стали возникать чаще, при менее интенсивной физической нагрузке.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: Язвенная болезнь желудка, хронический бронхит
* курит 1,5 пачки в день, алкоголем периодически злоупотребляет
* профессия - водитель
* аллергических реакций не было
* отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 61 лет, мать - диагностирована гипертоническая болезнь и сахарный диабет 2 типа.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое: рост 160 см, вес 76 кг. Кожные покровы телесного цвета, влажные. Дыхание везикулярное, частота дыхания 19 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений – 85 в 1 минуту. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст. Передняя брюшная стенка напряжена, болезненна при пальпации. Неотчетливый симптом раздражения брюшины. Размеры печени по Курлову 10-9-8. Отеков нет.
Результаты инструментального метода обследования
Регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях
Результаты лабораторных методов обследования
Тропонин T или I
тропонин I 447 pg/ml (N<34 pg/ml)
МВ-КФК
222 Ед/л (N<24 Ед/л)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый нижний инфаркт миокарда
Результаты обследования
Передняя нисходящая и огибающая артерии
Фракционный резерв кровотока в Передней нисходящей артерии = 0,73
Фракционный резерв кровотока в Огибающей артерии = 0,84
Результаты обследования
Электрокардиограмма в 12 отведениях
Фиброгастродуоденоскопия
Желудок в размерах не увеличен, просвет не деформирован. Слизистая умеренно гиперемирована, в пилорическом отделе по малой кривизне рубцовывй участок (стадия рубцевания язвы). Луковица 12-ти перстной кишки не деформирована, слизистая бледно-розовая. Постбульбарные отделы без особенностей.
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Тахикардия во время исследования. Минимально расширено левое предсердие. КДО левого желудочка 103 мл. Показатели глобальной систолической функции миокарда левого желудочка в норме, фракция выброса = 61%. Гипокинез 9,10,15 сегментов. Очаговый склеро и умеренная гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородке. Уплотнение корня и стенок аорты. Неравномерное уплотнение краёв створок аортального и митрального клапанов. Аортальная регургитация 0-1 ст. Митральная регургитация 1 ст. Диастолическая дифункция миокарда левого желудочка по 1 типу. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Расчетное систолическое давление в ЛА 26-30 мм рт.ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острый коронарный синдром
- острый коронарный синдром
К атипичным формам инфаркта миокарда относят абдоминальный вариант, характеризующийся иррадиацией боли в область живота
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
раздел 2.1
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях
- регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы как минимум в 12 отведениях в покое у всех больных с подозрением на острый коронарный синдром.
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
раздел 2.4
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
раздел 2.4
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: МВ-КФК; тропонина T или I
- МВ-КФК
Уровень MB-КФК в крови после инфаркта миокарда снижается быстрее, чем сердечный тропонин, что может позволить точнее судить о сроках повреждения миокарда и ранних рецидивах инфаркта миокарда
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
раздел 2.3 - тропонина T или I
Рекомендуется определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
раздел 2.3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый нижний инфаркт миокарда
- Острый нижний инфаркт миокарда
Диагноз инфаркт миокарда устанавливается на основании положительного результата на Тропонин, локализация по характерными ЭКГ-признаками инфаркта миокарда: подъем сегмента RS-T в II, III,aVF; депрессия сегмента RS-T в I, aVL, V1-V3; rS в III, aVF.
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
раздел 2.3
(2)
раздел 2.4
(3)
приложение Г1
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: транспортировка в рентген-операционную и первичное чрескожное коронарное вмешательство
- транспортировка в рентген-операционную и первичное чрескожное коронарное вмешательство
Рекомендуется предпочесть первичное чрескожное коронарное вмещательство, тромболитическая терапия используется в случаях, когда оно может быть выполнено опытной специалистов в первые 120 минут после контакта с медицинским работником
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
раздел 3.2.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правая коронарная артерия
- правая коронарная артерия
Учитывая наличие по данным электрокардиограммы признаков острой ишемии по нижней стенки, стеноза 80% и замедленного кровотока (TIMI II) по правой коронарной артерии
https://scardio.ru/content/activities/2019/guide/%D0%9E%D0%9A%D0%A1%D0%B1%D0%BFST_2019.pdf
раздел 3.2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: для передней нисходящей и огибающей артерий
- для передней нисходящей и огибающей артерий
Измерение фракционного резерва кровотока не информативно, когда оно выполняется на инфарк-зависимой артерии, вследствие сложности индукции гиперемии миокарда, в результате чего значение ФРК дают чаще ложноотрицательный результат.
В то же время, для определения функциональной значимости поражений иной локализации, измерение ФРК характеризуется высокой эффективностью и может быть рекомендовано для определения дальнейшей тактики реваскуляризации
https://scardio.ru/content/activities/2019/guide/%D0%9E%D0%9A%D0%A1%D0%B1%D0%BFST_2019.pdf
раздел 3.2.1
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стентирование правой коронарной артерии
- стентирование правой коронарной артерии
Рекомендуется в большинстве случаев при первичном чрескожном коронарном вмешательстве ограничиться вмешательством на инфаркт-связанном сосуде, кроме больных с кардиогенным шоком и сохранения ишемии после вмешательства на стенозе, который представляется ответственным за ИМ
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
раздел 3.2.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стент с лекарственным покрытием
- стент с лекарственным покрытием
Согласно современным рекомендациям, голометаллические стенты не должны использоваться при выполнении чрескожных коронарных вмешательств
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
раздел 3.2.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стентирование передней нисходящей артерии
- стентирование передней нисходящей артерии
Учитывая наличие гемодинамически значимого стеноза в передней нисходящей артерии (Фракционный резерв кровотока = 0,74)
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
раздел 3.2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: трансторакальное эхокардиографическое исследование; фиброгастродуоденоскопию; электрокардиограмму в 12 отведениях
- трансторакальное эхокардиографическое исследование
Эхокардиографическое исследование рекомендуется у всех пациентов для оценки сократительной способности левого желудочка, однако её выполнение не должно влиять на сроки транспортировки пациента в рентген-операционную. Поэтому, ее выполнение может быть отложено на послеоперационный период.
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
Раздел 2.4 - фиброгастродуоденоскопию
С учетом наличия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, характер боли, необходимо исключить наличие осложнений хронического течения заболевания.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Клинические рекомендации Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации. 2015
(1)
Раздел - Инструментальные исследования - электрокардиограмму в 12 отведениях
По крайней мере в течение 24 ч после развития
Инфаркта миокарда рекомендуется мониторинг ЭКГ для выявления аритмий и девиаций сегмента ST.
Рекомендации кардиологического общества по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 2017. 2018. Стр. 103-158, раздел 6.3
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
У всех пациентов после ЧКВ на инфаркт-связанной артерии двойная дезагрегантная терапия назначается на 12 месяцев совместно с гастропротекторной терапией.
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
раздел 3.1.3
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)