Торакальная хирургия - кейс 56 — задача № 56
Вызов на консультацию в отделение пульмонологии к пациенту 45 лет с диагнозом: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вызов на консультацию в отделение пульмонологии к пациенту 45 лет с диагнозом: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести.
Жалобы
На боль в грудной клетке справа, затрудненное дыхание, слабость, головокружение, кашель с гнойной мокротой и прожилками крови, до 60-70 мл в сутки.
Анамнез заболевания
Заболел остро после переохлаждения, заболевание началось с повышения температуры до 38°C. После обследования был госпитализирован в отделение пульмонологии с диагнозом: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести. На фоне консервативного лечения отмечалось снижение проявлений интоксикации, но затем возобновилась гипертермия с проливными потами, появилась боль в грудной клетке при глубоком дыхании. 2 дня назад отмечает приступ сильного кашля, отходило много мокроты с гноем и прожилками крови, после чего температурная реакция нормализовалась.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: простудные заболевания, бронхит, вирусными гепатитами не болел.
* Хронические заболевания отрицает.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Онкологический анамнез отрицает.
* Вредные привычки: курит в течение 20 лет по 1 пачке/день, алкоголем не злоупотребляет;
* Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
При осмотре состояние средней степени тяжести. t-37,2°С, ЧД- 26 в минуту, ЧСС-92 в минуту, АД130/80 мм.рт.ст. Пациент пониженного питания. Кожа чистая, бледная. Выявлена одышка смешанного характера при незначительной нагрузке.При осмотре грудная клетка симметрична, правая половина отстает в акте дыхания. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах справа, при аускультации дыхание слева везикулярное, в н/отделах справа почти не выслушивается, но определяются влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия, границы сердца не расширены. Живот безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено. Диурез достаточный.
Результаты обследования
Клинический анализа крови с определением лейкоцитарной формулы
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *4,2* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *130* | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *42* | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0,8* | 0,8-1,0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *205* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *9.5* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *6* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *88* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *0* |
| 1-5 | Базофилы, % | *0* |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *6* |
| 19-37 | Моноциты, % | *2* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *20* |
| м. 2-10 |
Исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам
| Выделенные микрооргнанизмы | Staphylococcusaureusheamolyticus |
| 1 х106 | Антибиотикограмма* |
| Оксациллин/ Ампициллин | I |
| Цефуроксим | S |
| Клиндамицин | S |
| Цефтриаксон | I |
| Амикацин | S |
| Доксициклин | R |
{nbsp}
{asterisk}S-чувствителен, I – умеренно устойчив, R - устойчив
Исследование мокроты на бациллы Коха
Отрицательный результат
Биохимический анализ крови
С-реактивный белок 8 мг/л, общий белок 51 мг/л, мочевина 5,1 ммоль/л, креатинин 81 мкмоль/л, билирубин 15 мкмоль/л, холестерин 5,62 ммоль/л, АЛТ 16 МЕ/л, АСТ 24 МЕ/л
Общий анализ мочи
Удельный вес 1010, реакция кислая, белок-0,11, лейкоциты – 2-5 в п/зр.,эритр.- един., цилиндры гиалиновые – единичные
Бактериальный посев крови
Выделенные микрооргнанизмы: рост микрофлоры не выявлен
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
В паренхиме нижней доли правого легкого определяется участок воспалительной паренхиматозной инфильтрации неправильной формы, занимающий практически всю долю. В центре инфильтрата зона деструкции округлой формы, размерами 3-4 см с отграничением, формирующейся капсулой до 2 мм толщиной в 5 мм от висцеральной плевры и прилежит к сегментарному бронху, просвет которого не определяется.
В средостении парааортальные и паратрахеальные лимфоузлы до 1,0 см в диаметре. Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы.
Сосудистый рисунок легких усилен. Сердечно-сосудистый пучок в пределах конституционально-возрастных изменений. Диафрагма расположена типично. В плевральном синусе незначительное количество жидкости, толщиной до 5 мм.
Фибробронхоскопия
Под местной анестезией раствором лидокаина 2,0% - 8,0 мл осмотрено трахеобронхиальное дерево. В трахее без особенностей. Карина бифуркации острая. Бронхи осмотрены с двух сторон до устьев сегментарных. Проходимость бронхов сохранена.
Слева: слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная. Устья сегментарных бронхов округлой формы, респираторная подвижность сохранена. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве.
Справа: слизистая оболочка бронхов гиперемирована, отечная в области нижней доли. Мокрота гнойного характера в большом количестве, с прожилками крови. Выполнена санация бронхиального дерева.
*Заключение:* Гнойный эндобронхит справа. Катаральный эндобронхит слева. Кровохарканье.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый вторичный бронхогенный абсцесс нижней доли правого легкого, средней степени тяжести. Кровохарканье.Реактивный плеврит. ДН II степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на бациллы Коха; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; клинический анализа крови с определением лейкоцитарной формулы; исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам
- исследование мокроты на бациллы Коха
Исследование мокроты на БК используется для дифференциальной диагностики с туберкулезом легких.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.355; 365. - общий анализ мочи
Лабораторные методы исследования (общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови), направленные на выявлениепризнаков интоксикации и гнойного воспаления, органной недостаточности.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.355; 365. (?)
Национальные клинические рекомендации «Нагноительные заболевания легких», п.VII. - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови выполняется для своевременного выявления осложнений и неотложных состояний и в комплексной оценке степени тяжести болезни.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.355; 365. - клинический анализа крови с определением лейкоцитарной формулы
Клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы выполняется для своевременного выявления осложнений и неотложных состояний и в комплексной оценке степени тяжести болезни.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб,2004. – С.355; 365. - исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам
Для определения этиологии инфекционного процесса, исключения нерациональной антибиотикотерапии при изменении микробного пейзажа у данного пациента. Для исключения присоединения нозокомиальной инфекции.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.355; 365.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибробронхоскопия; компьютерная томография органов грудной клетки
- фибробронхоскопия
Фибробронхоскопия позволяет диагностировать степень выраженности и распространенность эндобронхита.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.355. - компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография органов грудной клетки показана при наличии подозрении на деструктивный процесс в легочной паренхиме, для определения эффективности лечения, выявления осложнений.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.353.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография органов грудной клетки
- компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография органов грудной клетки обладает наибольшими диагностическими возможностями при острых инфекционных деструкциях легкого.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.353.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый вторичный бронхогенный абсцесс нижней доли правого легкого, средней степени тяжести. Кровохарканье.Реактивный плеврит. ДН II степени
- Острый вторичный бронхогенный абсцесс нижней доли правого легкого, средней степени тяжести. Кровохарканье.Реактивный плеврит. ДН II степени
Диагноз: Острый вторичный бронхогенный абсцесс нижней доли правого легкого, средней степени тяжести. Кровохарканье. ДН II степени.
ставится на основании:
* острого начала заболевания с повышением температуры до 38°С; После обследования был госпитализирован в отделение пульмонологии с диагнозом: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести.На фоне лечения возобновилась гипертермия с проливными потами, появилась боль в грудной клетке при глубоком дыхании. 2 дня назад отмечает приступ сильного кашля, отходило много мокроты с гноем и прожилками крови, после чего температурная реакция нормализовалась.
* жалоб на боль в грудной клетке справа, затрудненное дыхание, слабость, головокружение, кашель с гнойной мокротой и прожилками крови, до 60-70 мл в сутки;
* данных объективного статуса - состояние средней степени тяжести. t-37,2°С, ЧД- 26 в минуту, ЧСС-92 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Пациент пониженного питания. Кожа чистая, бледная. Выявлена одышка смешанного характера при незначительной нагрузке. При осмотре грудная клетка симметрична, правая половина отстает в акте дыхания. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах справа, при аускультации дыхание в н/отделах справа почти не выслушивается, но определяются влажные хрипы;
* данных лабораторного обследования - наличие лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, ускоренной СОЭ в клиническом анализе крови, увеличение СРБ, гипопротеинемия, протеинурия; результатов исследования мокроты на микрофлору и чувствительность к а/б.;
* данных инструментального исследования: по данным КТ - наличие полости деструкции в нижней доле правого легкого.В плевральном синусе незначительное количество жидкости, толщиной до 5 мм и по данным ФБС: Гнойный эндобронхит справа. Катаральный эндобронхит слева. Кровохарканье.
Среднетяжелое течение выставлено на основании бронхолегочной симптоматики с явлениями интоксикации и дыхательной недостаточности, но без полиорганной недостаточности.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.344-356.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: формирующийся острый абсцесс нижней доли правого легкого без секвестрации , расположенный периферически
- формирующийся острый абсцесс нижней доли правого легкого без секвестрации , расположенный периферически
Толщина капсулы менее 3 мм, расположен вблизи от париетальной плевры и прилежит к сегментарному бронху.
Национальные клинические рекомендации «Нагноительные заболевания легких», пп.VII, диагностика.
http://www.xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/torakalnaja-hirurgija/nacionalnye-klinicheskie-rekomendaci-nagnoitelnye-zabolevanija-legkih.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушением бронхиальной проходимости и развитием деструкции легкого
- нарушением бронхиальной проходимости и развитием деструкции легкого
Большое количество вязкой мокроты, появление клиники кровохарканья, отсутствие проходимости дренирующего бронха по данным КТ
Национальные клинические рекомендации «Нагноительные заболевания легких», пп.IX, лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адекватное дренирование очага деструкции
- адекватное дренирование очага деструкции
Главный принцип гнойной хирургии – эвакуация патологического содержимого. Антибиотикотерапия эффективна только при условии адекватного дренирования очага инфекции.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.358.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефалоспорины 2 поколения+клиндамицин
- цефалоспорины 2 поколения+клиндамицин
Для абсцесса легкого на фоне внебольничной пневмонии без сопутствующих заболеваний препаратами выбора являются: Цефалоспорины 2 поколения+клиндамицин или пенициллины+аминогликозиды 2 поколения. Схема антибактериального лечения выбрана также на основании бактериального исследования мокроты.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.365.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансторакальное дренирование полости абсцесса после КТ-разметки и под контролем УЗИ
- трансторакальное дренирование полости абсцесса после КТ-разметки и под контролем УЗИ
Так как на фоне консервативного лечения сформировался блокированный абсцесс, то показано инвазивное дренирование полости абсцесса. При периферическом расположении гнойника и при отсутствии проходимости дренирующего бронха оптимальным способом будет малоинвазивное (пункционное) дренирование через грудную стенку.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.359-560.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: придание такого положения тела больного, при котором достигается наилучшее дренирование бронхиального дерева
- придание такого положения тела больного, при котором достигается наилучшее дренирование бронхиального дерева
Для улучшения оттока содержимого из гнойного очага рекомендуется постуральный дренаж. Больной должен принимать положение, при котором дренирующий бронх направлен вертикально вниз.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.358.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечебная бронхоскопия
- лечебная бронхоскопия
Санационная фибробронхоскопия с последующим направленным эндобронхиальным (и в полость абсцесса) введением муколитиков, антибактериальных препаратов, протеолитических ферментов (трипсин, химопсин, рибонуклеаза) и проч.
Национальные клинические рекомендации «Нагноительные заболевания легких» 2015,раздел лечение пп.IX
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дренирования плевральной полости с активной аспирацией
- дренирования плевральной полости с активной аспирацией
При развитии пиопневмоторакса у больного с абсцессом легкого в первую очередь показано выполнение дренирования плевральной полости с активной аспирацией. Тяжесть состояния обусловлена скоплением гноя и воздуха в плевральной полости.
Национальные клинические рекомендации «Нагноительные заболевания легких», 2015, п. IX п.Ж (раздел лечение)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)