Эндокринология - кейс 95 — задача № 95
Женщина 25 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 25 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
Жалобы
на дискомфорт при глотании, общую слабость, повышенную утомляемость, тревожность.
Анамнез заболевания
Год назад впервые появились жалобы на дрожь в теле, тремор рук, учащенное сердцебиение, жар, потливость, эмоциональную лабильность, снижение веса на 10 кг за 2 месяца. При обследовании в дебюте заболевания по данным УЗИ щитовидной железы общий объем 46,5 мл, эхо-признаки тиреоидита, гиперплазия щитовидной железы. По данным гормонального анализа крови ТТГ 0,08 мкМЕ/мл (0,23-3,4), Т4 св 89 пмоль/л (10-23,2). Диагностирован диффузный токсический зоб II ст. по ВОЗ, назначены тиамазол 30 мг в день, бисопролол 5 мг. Через 2 месяца от начала заболевания ТТГ 1,1 мкМЕ/мл, Т4 св 6,1 пмоль/л (10-23,2). Консультирована офтальмологом, диагностирована эндокринная офтальмопатия. В течение года доза тирозола постепенно снижена до 5 мг в сутки, продолжает получать на настоящий момент.
Планирует беременность.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: эндокринная офтальмопатия обоих глаз, неактивная стадия, слабая степень тяжести. Миопия слабой степени обоих глаз. Дислипидемия. Киста правого яичника.
Лекарственная терапия: тирозол 5 мг утром
Семейный анамнез: мать – зоб, эутиреоз. СД 2 типа.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, регулярные. Беременности: 0.
Аллергических реакций не отмечалось.
Вредные привычки: курила раньше, бросила месяц назад.
Проживает в г. Москве.
Трудовой анамнез: работает юристом.
Объективный статус
Рост 164 см, масса тела 75 кг, ИМТ 27.9 кг/м2. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС — 86 уд в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Щитовидная железа расположена в типичном месте, подвижная при глотании, визуально увеличена (II ст по ВОЗ), пальпаторно мягко-эластической консистенции, узловые образования не определяются. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Результаты обследования
Определение тиреотропного гормона
6,5 мЕд/л (0,25-3,5)
Определение свободного тироксина
7,37 пмоль/л (9-19)
Определение свободного трийодтиронина
4,22 пмоль/л (2,5-5,5)
Определение тиреоглобулина
52 нг/мл (1,4-78)
Определение общего тироксина
91 нмоль/л (62-141)
Результаты обследования
Антитела к рецептору тиреотропного гормона
26 МЕ/л (0,0-1,75)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Правая доля: 51,7 см3. Левая доля: 44,7 см3. Общий объем щитовидной железы: 96,4 см3. Перешеек: 1,3 см. Васкуляризация при ЦДК: значительно усилена. Расположение: обычное. Структура: диффузно-неоднородная. Эхогенность: преимущественно понижена. Объемные образования: не выявлены. В обеих долях определяются изоэхогенные зоны нечеткими контурами, р. 0,5-0,8 см. Регионарные лимфатические узлы: по боковой поверхности шеи вдоль сосудистого пучка с обеих сторон д. до 0,3-0,4 см, без видимых изменений.
*Заключение:* эхографические признаки диффузного увеличения и аутоиммунного поражения щитовидной железы по типу ДТЗ.
Результаты обследования
Компьютерная томография шеи
На МСКТ срезах шеи щитовидная железа увеличена. Левая доля размерами 102 × 37 × 32 мм, структура диффузно неоднородная. Правая доля размерами 92,0 × 35,1× 29,5 мм, неоднородной структуры. Трахея не смещена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диффузный токсический зоб 2 степени. Медикаментозный гипотиреоз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: тиреотропного гормона; свободного трийодтиронина; свободного тироксина
- тиреотропного гормона
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1) - свободного трийодтиронина
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1) - свободного тироксина
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецептору тиреотропного гормона
- рецептору тиреотропного гормона
Рекомендовано исследование иммунологических маркеров тиреотоксикоза. Антитела к рТТГ выявляются у 99-100% больных ДТЗ В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться или исчезать. При узловых формах токсического зоба антитела к рТТГ, ТПО и ТГ не определяются. Рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ не рекомендуется.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
абсолютным показанием для УЗИ является изменение щитовидной железы по данным пальпации и/или функциональные нарушения щитовидной железы по данным гормонального обследования, а также наличие облучения головы и шеи в анамнезе и отягощенный семейный анамнез по МРЩЖ. УЗИ позволяет охарактеризовать размеры и форму щитовидной железы, ее топографо-анатомическое соотношение с другими органами шеи, эхогенность и эхоструктуру, прицельно исследовать узловые образования и региональные лимфатические узлы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографии шеи
- компьютерной томографии шеи
КТ показана при наличии симптомов компрессии трахеи и пищевода.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диффузный токсический зоб 2 степени. Медикаментозный гипотиреоз
- Диффузный токсический зоб 2 степени. Медикаментозный гипотиреоз
Учитывая данные лабораторных исследований (повышение ТТГ и снижение св.Т4) на фоне приема Тирозола 5 мг в сутки диагностирован медикаментозный гипотиреоз. Учитывая признаки аутоиммунного поражения ткани ЩЖ по данным УЗИ (объем ЩЖ 96,4 мл) и повышение титра АТ к рТТГ, отсутствие узловых образований диагностирован диффузный токсический зоб 2 степени (ВОЗ, 2001).
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецептору тиреотропного гормона
- рецептору тиреотропного гормона
Перед отменой тиреостатической терапии желательно определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем антител к рТТГ (уровень С).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 70
- 70
При правильно проведенном лечении частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативное лечение
- оперативное лечение
Хирургическое лечение диффузного токсического зоба показано при больших размерах щитовидной железы, наличии симптомов сдавления органов шеи и средостения, а также при ЭОП тяжелого течения.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреоидэктомия
- тиреоидэктомия
Тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения ДТЗ (уровень В).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,7
- 1,7
После тиреоидэктомии по поводу диффузного токсического зоба препараты левотироксина (эутирокс, L-тироксин) назначаются сразу в полной заместительной дозе из расчета, ориентировочно, 1.7 мкг/кг веса пациента. Определить уровень ТТГ следует через 6-8 недель после операции.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2,3
- 2,3
После тиреоидэктомии или предельно субтотальной резекции ЩЖ назначается заместительная терапия левотироксином из расчета 2,3 мкг/кг массы тела.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Антитела к р ТТГ
- Антитела к р ТТГ
Антитела к рТТГ свободно проникают через трансплацентарный барьер и могут вызвать транзиторный тиреотоксикоз у плода и новорожденного.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)