Эндокринология - кейс 96 — задача № 96
На приём к врачу-терапевту участковому обратился мужчина 65 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к врачу-терапевту участковому обратился мужчина 65 лет.
Жалобы
на боли в поясничном отделе позвоночника
Анамнез заболевания
Боли в спине беспокоят около месяца, использование мазей с НПВС приносит кратковременный эффект.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Пенсионер
* Перенесённые заболевания: ревматоидный артрит (более 10 лет получает метилпреднизолон 4 мг), артериальная гипертензия (максимально до 170 и 100 мм рт. ст, принимает регулярно лозартан 100 мг, амлодипин 5 мг)
* Наследственность: у матери ревматоидный артрит и перелом шейки бедра
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Вредные привычки: курит с 18 лет (7-10 сигарет в день), алкоголем не злоупотребляет
* Часто употребляет копчёности, шоколад, газированные напитки
* Ведет малоподвижные образ жизни
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост 171 см, вес 93 кг, индекс массы тела 31,8 кг/м2, t тела 36,8°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 в минуту. АД 130/84 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. ЩЖ 0 ст. по ВОЗ.
Результаты обследования
Рентгеновская денситометрия позвоночника и бедра
Минеральная плотность костной ткани в L1 - L4 позвонках 0,811(BMB г/см2), на 35% нижепиковой костной массы, и на 25% нижепопуляционной нормы,Т – критерий -3,5SD.
Минеральная плотность костной ткани в шейке левой бедренной кости 0,858(BMB г/см2), на 28 % нижепиковой костной массы, и на 21% ниже популяционной нормы,Т – критерий -2,8SD.
Минеральная плотность костной ткани в шейке правойбедренной кости 0,791(BMB г/см2), на21% нижепиковой костной массы, и на 5% нижепопуляционной нормы,Т – критерий -1,8SD.
Боковая рентгенография позвоночника на уровне Th4-L5
На представленных рентгенограммах отмечается деформация и снижение высоты тел позвонков L4-L5 на 25%, снижена высота L4-L5, L5-S1 межпозвонковых дисков.
Рентгенография органов грудной клетки
На представленной рентгенограмме легких в прямой и боковой проекциях – в легких без видимых очаговых и инфильтративных теней. Корни структурны, не расширены. Контуры диафрагмы и реберно-диафрагмальные синусы без особенностей. Сердечная тень обычной конфигурации. Видимые мягкие ткани и костно-суставная система без особенностей.
Рентгенография тазобедренных суставов
Дегенеративных костно-деструктивных изменений не выявлено
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови, СОЭ
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,5 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 144 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 40 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,95 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,3 | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 8,8 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 62 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 30 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 12 |
| м. 2-10 |
Кальций, фосфор сыворотки крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Кальций ионизированный | 1,17 ммоль/л | 1,03 – 1,23 |
| Форфор | 1,1 ммоль/л | 0,90 - 1,32 |
Глюкоза плазмы натощак
| Показатель | Результат | Нормы |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,1 | 3,5-6,1 |
Креатинин крови с подсчетом СКФ
| Показатель | Результат | Нормы |
| Креатинин, мкмоль/л | 80 | 58,0-96,0 |
| СКФ мл/мин | 88.7 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Вторичный остеопороз, тяжёлая форма, с переломами тел позвонков (L4-L5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: боковая рентгенография позвоночника на уровне Th4-L5; рентгеновская денситометрия позвоночника и бедра
- боковая рентгенография позвоночника на уровне Th4-L5
Пациенту с анамнезом длительного приема пероральных глюкокортикоидов, с хроническими болями в спине показана рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника для исключения компрессионных деформаций тел позвонков
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1) - рентгеновская денситометрия позвоночника и бедра
Для измерения минеральной плотности костной ткани проксимального отдела бедра, шейки бедра и поясничного отдела позвоночника
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: креатинин крови с подсчетом СКФ; кальций, фосфор сыворотки крови; общий анализ крови, СОЭ; глюкоза плазмы натощак
- креатинин крови с подсчетом СКФ
Оценка креатинин, подсчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) – исключение вторичного остеопороза, исключение ограничений для назначения терапии
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1) - кальций, фосфор сыворотки крови
Для исключения нарушений фосфорно-кальциевого обмена
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1) - общий анализ крови, СОЭ
Оценка уровня гемоглобина, СОЭ для исключения анемии и других симптомов онкологической (в том числе множественной миеломы), ревматической и др. патологии
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1) - глюкоза плазмы натощак
Оценка глюкозы для исключения вторичного остеопороза и ограничений для назначения терапии
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Вторичный остеопороз, тяжёлая форма, с переломами тел позвонков (L4-L5)
- Вторичный остеопороз, тяжёлая форма, с переломами тел позвонков (L4-L5)
Критериями предполагаемого диагноза являются:
* Анамнез: возраст – 65 лет, наследственность (перелом шейки бедра у матери), табакокурение, низкая физическая активность, ревматоидный артрит и прием глюкокортикоидов в дозе, эквивалентной 5 мг преднизолона более 5 лет
* Снижение минеральной плотности костной ткани по данным денситометрии (Т критерий в позвонках -3,5SD, в бедре - - 2,8 SD)
* Признаки компрессионного перелома тел позвонков L4-L5 по данным рентгенографии
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: D
- D
Пациент с остеопорозом относится к группе лиц с высоким риском тяжелого дефицита витамина D, которым показан биохимический скрининг.
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская Ассоциация Эндокринологов». Дефицит витамина D, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: недостаточности
- недостаточности
Уровень витамина D 20-30 нг/мл соответствует недостаточности витамина D
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская Ассоциация Эндокринологов». Дефицит витамина D, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от курения, ходьбу и физические упражнения, включение в питание продуктов, богатых кальцием
- отказ от курения, ходьбу и физические упражнения, включение в питание продуктов, богатых кальцием
Немедикаментозная терапия остеопороза является обязательной частью лечения и направлена на коррекцию факторов риска снижения потери минеральной плотности костной ткани
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: алендронатом, колекальциферолом, глюконатом кальция
- алендронатом, колекальциферолом, глюконатом кальция
* пациенту с остеопорозом показана терапия азотсодержащими бисфосфонатами (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедронат), деносумабом или терипаратидом
* все препараты для лечения остеопороза рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и витамина D
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Согласно всем проведенным исследованиям, рентгеновская денситометрия является наиболее точным методом мониторинга терапии, доказавшим связь изменений на фоне терапии со снижением риска переломов при применении зарегистрированных препаратов для лечения остеопороза, поэтому этот метод используется для динамического контроля, но не чаще 1 раза в 12 месяцев
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заменить алендронат на терипаратид
- заменить алендронат на терипаратид
Учитывая тяжелое течения остеопороза с компрессионным переломом позвонков, отсутствие эффективности антирезорбтивной терапии, наиболее оправдан перевод пациента с антирезорбтивной терапии на анаболическую терапию терипаратидом
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 24
- 24
Максимально разрешенная терапия терипаратидом составляет 24 месяца.
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: FRAX
- FRAX
До развития патологического перелома остеопороз не имеет клинических проявлений. В связи с этим, на этапе сбора жалоб и анамнеза, в первую очередь, необходимо оценить индивидуальную 10-летнюю вероятность патологического перелома с использованием алгоритма FRAX (fracture risk assessment tool).
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечебная гимнастика, адекватный прием кальция и достаточное поступление витамина D, использование тростей и ходунков, обучение в школе здоровья для пациентов с остеопорозом
- лечебная гимнастика, адекватный прием кальция и достаточное поступление витамина D, использование тростей и ходунков, обучение в школе здоровья для пациентов с остеопорозом
Физические упражнения с осевыми нагрузками (ходьба, бег, танцы, подвижные игры) рекомендованы для оптимального набора пика костной массы в юности и поддержания МПК у здоровых пожилых людей. У пациентов пожилого возраста с тяжелым кифозом, дискомфортом в спине, и нестабильностью походки, план физической реабилитации должен фокусироваться на упражнениях без дополнительного отягощения, укрепления мышечного корсета спины и тренировки равновесия. Важным также может быть использование ортопедических приспособлений (ортезы, трости, ходунки). Витамин D важен для абсорбции кальция в кишечнике и для минерализации костной ткани. Пациентам рекомендуется достаточное потребление кальция с продуктами питания или прием препаратов кальция при его недостаточном содержании в пищевом рационе.
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)