Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 781 — задача № 781

Правильный ответ: 2

• 2

  Таблица 1. Классификация зоба (ВОЗ, 2001)
  |===
  |Степень |Характеристика
  |0
  
  |Зоба нет (объем долей не превышают объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого)
  
  |I
  
  |Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ). Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой ЩЖ
  
  |II
  
  |Зоб четко виден при нормальном положении шеи
  |===
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
  
  (1)

Правильные ответы: тиреотропный гормон (ТТГ); антитела к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ); свободный тироксин (Т4 св.)

• тиреотропный гормон (ТТГ)

  Рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови как первоначального скринингового теста у пациентов с клиникой тиреотоксикоза.
  
  Комментарии: Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью из всех одиночных анализов крови, используемых при подозрении на тиреотоксикоз, и должно использоваться в качестве первоначального скринингового теста. При тиреотоксикозе уровень тиреотропного гормона (ТТГ) должен быть низким (<0,1 мЕ/л).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
  
  (1)

• антитела к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ)

  Рекомендуется определение содержания антител к рецептору ТТГ в крови у пациентов с тиреотоксикозом для диагностики и дифференциальной диагностики БГ.
  
  Комментарии: Антитела к рецептору ТТГ являются специфическими биомаркерами БГ. Метаанализ 21 исследования показал, что чувствительность и специфичность сывороточной концентрации антител к рецептору ТТГ, измеренной с помощью анализов связывания второго и третьего поколений, составила 97 и 98% соответственно [41]. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания уровни антител могут снижаться или исчезать. Кроме того, определение содержания антител к рецептору ТТГ в крови является высокочувствительным и прогностическим биомаркером экстратиреоидных проявлений БГ, а также полезным прогностическим показателем фетального или неонатального гипертиреоза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
  
  (1)

• свободный тироксин (Т4 св.)

  Рекомендуется исследование уровня тиреоидных гормонов: свободного тироксина (CТ4) сыворотки крови и свободного трийодтиронина (CТ3) в крови у пациентов с низким уровнем ТТГ.
  
  Комментарии: При манифестном тиреотоксикозе определяется повышенный уровень CТ4 и/или CТ3 в крови. При субклиническом тиреотоксикозе уровни CТ4 и CТ3 в сыворотке крови в пределах нормы. Возможны случаи, когда в сыворотке крови повышен уровень только СТ3 при нормальном уровне СТ4 и низком уровне ТТГ. Такие лабораторные данные названы «Т3-токсикозом».
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
  
  (1)

Правильные ответы: УЗИ щитовидной железы; КТ щитовидной железы

• УЗИ щитовидной железы

  Рекомендуется проведение УЗИ ЩЖ и паращитовидных желез всем пациентам с БГ для определения объема ЩЖ и структурных изменений.
  
  Рекомендуется проведение дуплексного сканирования сосудов ЩЖ всем пациентам с БГ для исследования уровня васкуляризации ЩЖ.
  
  Комментарии: УЗИ – это удобный, неинвазивный, быстрый и эффективный метод исследования пациентов с БГ. С помощью УЗИ определяются объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл, эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность ЩЖ при БГ снижена, эхоструктура обычно однородная. С целью оценки кровоснабжения ЩЖ проводится дуплексное сканирование сосудов ЩЖ. При БГ отмечается его усиление.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
  
  (1)

• КТ щитовидной железы

  Рекомендуется проведение компьютерной томографии верхних дыхательных путей и шеи (КТ), спиральной компьютерной томографии шеи (МСКТ), магнитно-резонансной томографии шеи (МРТ) пациентам с БГ (объем ЩЖ более 80 см3) для исключения компрессии трахеи и пищевода и загрудинного расположения зоба.
  
  Комментарии: КТ, МСКТ, МРТ помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода. Значительно менее информативна в этом плане рентгеноскопия пищевода с контрастированием.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Диффузный токсический зоб

• Диффузный токсический зоб

  Болезнь Грейвса (БГ, тиреотоксикоз с диффузным зобом) представляет собой органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к рТТГ, клинически проявляющееся диффузным поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (ЭОП, претибиальная микседема, акропатия).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фибрилляции предсердий

• фибрилляции предсердий

  Фибрилляция предсердий — самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350–700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.
  
  (1)
  
  *_Критерии установления диагноза/состояния:_*
  
  Для установки диагноза ФП/ТП необходимо наличие зарегистрированного эпизода аритмии с характерными ЭКГ-признаками длительностью не менее 30 секунд.
  
  Для ФП характерны:
  
  * Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика).
  
  * Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий.
  
  * Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту.
  
  (2)

Правильный ответ: осложнённого тиреотоксикоза

• осложнённого тиреотоксикоза

  Таблица 2. Классификация тиреотоксикоза по степени выраженности клинических проявлений
  
  |===
  |Степень тяжести ^|Критерии
  |Субклинический тиреотоксикоз
  
  |Устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине. Определяется сниженный (подавленный) уровень ТТГ при нормальных показателях свТ4 и свТ3
  
  |Манифестный тиреотоксикоз
  
  |Имеется развернутая клиническая картина заболевания и характерные гормональные сдвиги - сниженный уровень ТТГ при высоком уровне свТ4 и/или свТ3
  
  |Осложненный тиреотоксикоз
  
  |Имеются тяжелые осложнения: фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, надпочечниковая недостаточность, токсический гепатит, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, кахексия и др.
  |===
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: назначение бета-адреноблокаторов

• назначение бета-адреноблокаторов

  Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов пациентам с тиреотоксикозом и тахикардией на период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок.
  
  Комментарии: Бета-адреноблокаторы: пропранолол (20-40 мг каждые 6 ч) или бета-адреноблокаторы более длительного действия (атенолол/бисопролол 2.5-5 мг 1 раз в сутки) назначаются для контроля адренергических симптомов, таких как учащенное сердцебиение и тремор, особенно на ранних стадиях до начала действия антитиреоидных препаратов [53, 77]. Высокие дозы пропранолола (40 мг 4 раза в день) подавляют периферическое превращение тироксина в трийодтиронин.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нормализовать уровень тиреоидных гормонов

• нормализовать уровень тиреоидных гормонов

  Рекомендуется нормализовать уровень тиреоидных гормонов (СТ4 и СТ3) у пациентов с БГ до хирургического лечения, чтобы снизить риск послеоперационного обострения тиреотоксикоза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тиамазола

• тиамазола

  Рекомендуется терапию тиреотоксикоза всегда начинать с назначения антитиреоидных препаратов независимо от выбора метода лечения БГ.
  
  Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или проведением курса РЙТ, а также в отдельных группах пациентов – в качестве базового длительного (12-24 месяца) курса лечения, который в некоторых случаях приводит к стойкой ремиссии. Важными условиями планирования длительной антитиреоидной терапии являются готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
  
  (1)
  
  Комментарии: К антитиреоидным препаратам относятся серосодержащие производные имидазола (тиамазол) и пропилтиоурацила (пропилтиоурацил). Эти препараты подавляют действие ТПО, ингибируют окисление йода, йодирование ТГ и конденсацию йодтирозинов, в результате чего снижается синтез гормонов ЩЖ. Кроме того, пропилтиоурацил нарушает конверсию Т4 в Т3. Период полувыведения из крови тиамазола составляет 4-6 ч, пропилтиоурацила – 1-2 ч. Длительность действия тиамазола продолжается более суток, пропилтиоурацила – 12-24 ч. Тиамазол является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения БГ.
  
  (2)

Правильный ответ: верапамила

• верапамила

  Если применение бета-адреноблокатора невозможно, для контроля ЧСС у пациентов с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце: дилтиазема или верапамила{asterisk}{asterisk}
  
  ЕОК — IIaC (УУР C, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 7

• 7

  Пароксизмальная — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: _EHRA_

• _EHRA_

  Диагностическая картина ФП может варьировать от ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств до полного отсутствия какой-либо симптоматики
  
  На сегодняшний день для оценки выраженности симптомов аритмии и ее влияния на повседневную деятельность рекомендуется использование модифицированной шкалы EHRA. Ее использование целесообразно для назначения лечения, ориентированного на снижение симптоматики и длительного наблюдения за качеством жизни пациентов.
  
  Использование модифицированной шкалы EHRA рекомендуется в клинической практике для оценки симптомов, связанных с ФП
  
  ЕОК — IВ (УУР С, УДД 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.
  
  (1)
  
  Таблица П1. Модифицированная шкала EHRА
  
  (2)