Фтизиатрия - кейс 73 — задача № 73
Пациент М., 37 лет, госпитализирован в торакальное отделение областной больницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М., 37 лет, госпитализирован в торакальное отделение областной больницы.
Жалобы
На одномоментное выделение(около 200 мл) крови с кашлем, общую слабость, потливость, снижение аппетита, субфебрильную температуру тела по вечерам, одышку при незначительной физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки в надлопаточной области при глубоком дыхании и кашле.
Анамнез заболевания
Болен туберкулезом легких в течение 7 лет.
Заболел во время нахождения в местах лишения свободы.
После освобождения лечился нерегулярно, отказывался от приема противотуберкулезных препаратов.
Три года не лечился и не наблюдался, постоянно переезжал, менял города.
Ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего года: усилилась одышка, значительно похудел (на 25 кг), рецидивирующее кровохарканье, фебрильная лихорадка во второй половине дня.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Профессия: каменщик.
Стаж: 4 года.
Образование: среднее.
Перенесенные заболевания и операции: хронические заболевания, операции отрицает.
Туберкулезный контакт не установлен.
Вредные привычки – курит (индекс курения 23 пачко/лет), алкоголь употребляет умеренно.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Рост 180 см, вес 52 кг. Температура 38,5оС Кожные покровы чистые, бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, ритмичное, поверхностное. ЧД 28 в 1 минуту. Грудная клетка эмфизематозная. При пальпации эластичная. Западение надключичной ямки справа. Правая половина отстает в акте дыхания. Притупление перкуторного тона справа в надключичной и надлопаточной областях, слева с коробочным оттенком, больше в нижних отделах, также и справа в нижних отделах. Дыхание справа в верхних отделах с амфорическим оттенком, шум писка, в нижних отделах ослаблено, на фоне которого выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Слева дыхание жесткое, по всем легочным полям разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 102 в 1 мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность голеней и стоп.
Результаты лабораторного метода обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену - КУМ обнаружены 3+
Клинический анализ крови
| *Наименование(ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 86,0 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 14,20 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 2,2 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 18,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 7,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 10,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 63,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 2,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ, мм\ч | 2 - 20 | 38 |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Справа легочное поле уменьшено в объеме за счет наличия CV-magna в верхней доле, нижняя доля понижена в прозрачности за счет инфильтрации легочной ткани, косто-диафрагмальный синус запаян. Левое легкое компенсаторно расширено, в S I-II субплеврально определяются единичные очаговые тени и фокусы гомогенного характера выше средней интенсивности.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации, обсеменения МБТ (+). Туберкулез правого верхнедолевого бронха. Легочное кровотечение. Постгеморрагическая гипохромная анемия средней степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микробиологическое исследование мокроты
- микробиологическое исследование мокроты
Обязательными исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются: микробиологические исследования, включающие исследование двух образцов мокроты методами люминисцентной микроскопии (обнаружение КУМ), анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР) – наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды – видовая идентификация выделенных культур, определение лекарственной чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
В медицинских организациях муниципального уровня оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия» проводится рентгенография органов грудной клетки. По показаниям проводится мультиспиральная компьютерная томография.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации, обсеменения МБТ (+). Туберкулез правого верхнедолевого бронха. Легочное кровотечение. Постгеморрагическая гипохромная анемия средней степени
- Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации, обсеменения МБТ (+). Туберкулез правого верхнедолевого бронха. Легочное кровотечение. Постгеморрагическая гипохромная анемия средней степени
Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (туберкулез легких в течение 7 лет), жалоб (легочное кровотечение, общая слабость, потливость, снижение аппетита, субфебрильная температура тела по вечерам, одышка при незначительной физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки в надлопаточной области при глубоком дыхании и кашле), данных объективного осмотра, рентгенологического исследования, наличия МБТ в мокроте.
http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.- 512с. – (Серия Национальные руководства).Глава 18. Туберкулез органов дыхания
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные
- микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные
Обязательными исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются: микробиологические исследования, включающие исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии (обнаружение КУМ), анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР) – наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды – видовая идентификация выделенных культур, определение лекарственной чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV
- IV
Рекомендуется назначение индивидуализированного IV режима химиотерапии пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду и чувствительностью к фторхинолонам при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3 Лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: V
- V
Пятый (V) режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3 Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бедаквилин, линезолид
- бедаквилин, линезолид
В интенсивной фазе V режим состоит минимум из 6 препаратов:
бедаквилин; линезолид (при повторном назначении препарата необходимо выполнение ТЛЧ, т.к. препарат назначается только при сохраненной ЛЧ) при подтвержденной или предполагаемой ЛЧ:
левофлоксацин 1,0 или моксифлоксацин, капреомицин;пиразинамид;
этамбутол;циклосерин или теризидон;протионамид или этионамид.
Если не сформирован режим из шести вышеуказанных препаратов:
аминосалициловая кислота;тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат; #меропенем/#имипенем+циластатин совместно с #амоксициллином и клавулановой кислотой.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3. Лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрокардиографическое исследование
- электрокардиографическое исследование
Обязательными компонентами контрольного обследования являютсяэлектрокардиографическое исследование ежемесячно при назначении бедаквилина, так как бедаквилин обладает кардиотоксическим действием.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Приложение Е. Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: капреомицина
- капреомицина
Наиболее частая неблагоприятная побочная реакция на прием стрептомицин/канамицина/амикацина/капреомицина – ототоксичность. Жалобы – на снижение слуха на фоне лечения.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Приложение Е. Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение бетагестина, снижение дозы препарата или назначение интермиттирующего режима (3 раза в неделю), наблюдение
- назначение бетагестина, снижение дозы препарата или назначение интермиттирующего режима (3 раза в неделю), наблюдение
Для коррекции неблагоприятных побочный явлений при снижении слуха необходимо:
Провести аудиографию.
1. Назначить бетагестин, этилметилгидроксипиридинасукцинат.
2. Назначить капреомицин, если неблагоприятная побочная реакция вызвана #амикацином или канамицином при сохранении чувствительности МБТ к нему.
3. Снизить дозу препарата или назначить интермиттирующий режим (3 раза в неделю).
4. При неустранимых побочных действиях отменить препарат.
5. Слухопротезирование при снижении слуха.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Приложение Е. Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при подтверждении излечения туберкулеза правого верхнедолевого бронха
- при подтверждении излечения туберкулеза правого верхнедолевого бронха
Противопоказанием для клапанной бронхоблокации является: активное воспаление бронхов 2-3 степени любой природы, в том числе туберкулез бронхов. У больных фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом КББ должен обязательно предшествовать длительный 3-6 месяцев период успешной химиотерапии, лучше в сочетании с искусственным пневмоперитонеумом, при которых достигнута стабилизация процесса, снижение массивности бактериовыделения.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3 Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенное введение транексамовой кислоты
- внутривенное введение транексамовой кислоты
При легочном кровотечении 1 степени основные позиции гемостатической фармакотерапии включают внутривенное введение раствора транексамовой кислоты.
Клинические рекомендации по тактике лечения больных легочным кровотечением, ассоциация торакальных хирургов России, г. Санкт-Петербург, 2015, стр. 9
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)