Фтизиатрия - кейс 72 — задача № 72
Пациент В., 66 лет пенсионер, на приеме у фтизиатра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент В., 66 лет пенсионер, на приеме у фтизиатра.
Жалобы
На общую слабость, повышение температуры до 37,80С, кашель с мокротой с прожилками крови до 100 мл в сутки, одышку при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
3 месяца назад пациент лечился по поводу двусторонней пневмонии в инфекционной больнице. При улучшении состояния был выписан для продолжения лечения амбулаторно с рекомендацией проконсультироваться у фтизиатра. Пациент после выписки к врачам не обращался
Ухудшение состояния стал отмечать в течение последних 2-х месяцев: постоянно стали беспокоить общая слабость, повышение температуры тела в течение дня до 37,2– 37,5°С, редкий кашель
Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие, антибиотики, таблетки от кашля.
Состояние не улучшалось, два дня назад появилось кровохарканье
Обратился в поликлинику по месту жительств, где после проведения рентгенографии органов грудной клетки был направлен на консультацию к фтизиатру
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно полу и возрасту.
* Работал на стройке, сейчас на пенсии.
* Место жительства: город Воронеж, проживает в частном доме с женой.
* Перенесенные заболевания и операции: хронический панкреатит, хронический холецистит, гипертоническая болезнь.
* 12 лет отбывал в местах лишения свободы, освободился 2 года назад.
* Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачко/лет), злоупотребляет алкоголем.
* Контакт с больным туберкулезом: отрицает.
* Флюорографическое обследование: уточнить затрудняется.
* Аллергический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 60 кг, рост 170 см. Периферических отёков нет. Пальцы рук в виде «барабанных палочек», ногти – «часовых стёкол». Пульс 90 уд/мин. ЧДД = 22/мин. При обследовании кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно над лёгкими – коробочный звук. Аускультативно над лёгкими – дыхание везикулярное, сухие рассеянные хрипы, вдох=выдоху. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III межреберье, левая – по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 16х12х11 см.
Результаты обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Люминесцентная микроскопия – КУМ (+) обнаружены.
ПЦР-РВ – ДНК МБТ (+), выявлена устойчивость к рифампицину.
БАКТЕК: МБТ (+).
Иммунологические тесты: проба Манту, Диаскинтест
Проба Манту с 2 ТЕ РРD – Л - инфильтрат диаметром 12 мм. Диаскинтест – папула 5 мм
Исследование глюкозы крови и гликированного гемоглобина
Глюкоза крови – 5,1 ммоль/л; HbAc1 – 6,4 %.
Результаты инструментального метода обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томография
{nbsp}
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции по всем лёгочным полям определяются полиморфные очаги с нечёткими контурами, местами сливающиеся в фокусы. Корни лёгких не структурны, деформированы, фиброзно изменены, подтянуты кверху.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диссеминированный туберкулёз лёгких (хронический), фаза инфильтрации, МБТ (+), МЛУ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: иммунологические тесты: проба Манту, Диаскинтест; микробиологическое исследование мокроты
- иммунологические тесты: проба Манту, Диаскинтест
Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза, применяется для массового обследования и индивидуальной диагностики на туберкулез. Основной метод туберкулинодиагностики, применяемой в России, - проба Манту
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1) - микробиологическое исследование мокроты
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Туберкулез у взрослых. 2022 . Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерную томографию
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерную томографию
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Туберкулез у взрослых. 2022 . Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диссеминированный туберкулёз лёгких (хронический), фаза инфильтрации, МБТ (+), МЛУ
- Диссеминированный туберкулёз лёгких (хронический), фаза инфильтрации, МБТ (+), МЛУ
Диагноз поставлен на основании:
* постепенного развития заболевания, характерной клинической картины (общая слабость, повышение температуры до 37,80 С, кашель с мокротой с прожилками крови, одышка при физической нагрузке),
* наличия факторов риска развития туберкулеза (курит (индекс курения 20 пачко/лет), злоупотребляет алкоголем),
* данных лабораторных и инструментальных методов исследования: микробиологическое исследование мокроты КУМ (+), молекулярно-генетическое исследование мокроты полимеразно-цепная реакция: ДНК МБТ (+) – обнаружена, устойчивость к рифампицину, система Бактек – обнаружены МБТ;
* рентгенологической картины - по всем лёгочным полям определяются полиморфные очаги с нечёткими контурами, местами сливающиеся в фокусы. Корни лёгких не структурны, деформированы, фиброзно изменены, подтянуты кверху;
* данных иммунодиагностики: проба Манту с 2ТЕ – папула - 12 мм., диаскинтест - папула 5 мм.
Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический)
Туберкулез у взрослых. 2022 . Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: саркоидозом, фиброзирующими альвеолитами, метастатическими поражениями легких
- саркоидозом, фиброзирующими альвеолитами, метастатическими поражениями легких
Диссеминированный туберкулез легких приходится дифференцировать с саркоидозом II стадии, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, карциноматозом, двусторонней неспецифической очаговой пневмонией, силикозом, гистиоцитозом X, гемосидерозом
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: идентифицикация МБТ всеми микробиологическими методами
- идентифицикация МБТ всеми микробиологическими методами
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом
Туберкулез у взрослых. 2022. Приложение 8.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: воздушно-капельный
- воздушно-капельный
Воздушно-капельным, или аэрозольным, путем чаще всего и происходит заражение человека туберкулезом
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину )
Туберкулез у взрослых. 2022 . Раздел 3.1.Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
- ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
Ингибиторы АПФ- каптоприл, эналаприл и т.д. входят в группу гипотензивных препаратов. Ингибиторы АПФ назначают пожизненно
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: патогенетическую терапию
- патогенетическую терапию
Методы патогенетической терапии применяются на фоне проводимой специфической химиотерапии. Выбор средства (метода) патогенетической терапии должен быть обоснованным с учетом механизмов патогенеза туберкулеза.
Туберкулез у взрослых. 2022 . Раздел 3.3 Подраздел 2. Патогенетическая терапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трех
- трех
Рекомендуется в фазе продолжения режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее трех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя для повышения эффективности лечения
Туберкулез у взрослых. 2022 . Раздел 3.1.3. Режимы химиотерапии МЛУ туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спирометрию
- спирометрию
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1/3
- 1/3
Туберкулез является одной из наиболее широко распространенных в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицирована микобактериями туберкулеза.
Туберкулез у взрослых. 2022 . Раздел 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)