Пульмонология - кейс 152 — задача № 152
Пациент В., 60 лет, госпитализирован в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент В., 60 лет, госпитализирован в отделение пульмонологии.
Жалобы
На общую слабость, повышение температуры до 37,70С, плохой аппетит, плохой сон ночью и сонливость днем, депрессию, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, свистящее дыхание по ночам и при ходьбе.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 15 лет, когда стал беспокоить кашель с мокротой по утрам, что связывал с курением. Около 5 лет назад стала беспокоить одышка и свистящее дыхание при нагрузке, периодически по ночам. Наблюдался и периодически лечился амбулаторно с диагнозом «хронический бронхит». При затруднении дыхания использовал ингаляции вентолина. Обострения бронхита 2 раза в год, весной и осенью на фоне ОРВИ. В течение трех лет ежегодно лечится по поводу обострения заболевания стационарно в связи с усилением одышки. После выписки рекомендованную терапию не принимает. Ухудшение самочувствия в течение 5 дней, когда после перенесенной ОРВИ увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, стала нарастать одышка, по вечерам субфебрильная температура. В связи с усилением одышки до степени удушья сегодня ночью вызвал бригаду скорой помощи, которая доставила пациента в стационар.
Анамнез жизни
В детстве и юности рос и развивался в соответствии с возрастом. От физкультуры не освобождался. В армии не служил, т.к. отбывал наказание в местах заключения за кражу. +
Работал грузчиком, дворником, в настоящее время – инвалид 2 группы (по ИБС). +
Алкоголь употребляет умеренно. Курил по 1-2 пачки сигарет в день в течение 45 лет. В течение 2-х лет не курит. +
Аллергический анамнез не отягощен. +
Наследственность не знает, вырос в детском доме. +
Социально-бытовые условия удовлетворительные. +
Туберкулезом болел в местах заключения. В настоящее время на диспансерном учете у фтизиатра не состоит. Профилактический флюорографический осмотр проходит ежегодно, последний раз – год назад во время госпитализации в стационар – без очаговых и инфильтративных теней. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ, 2 года назад перенес инфаркт миокарда, постоянно принимает кардиомагнил, престариум, бисопролол.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 82 кг, рост 172 см. Температура 36,8°С. Положение ортопноэ. Кожные покровы обычной окраски, небольшой акроцианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – правильной формы. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен, в нижне-боковых отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 106 в мин., АД 115/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 1,0 см из-под края реберной дуги, безболезненная, размеры по Курлову 10-9-7. Видимых отеков нет. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 2 балла (степень выраженности одышки), по CAT тесту 27 баллов.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 120,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 38 |
| Лейкоциты, 109/л | 4,00 - 9,00 | 11 |
| Эритроциты, 1012/л | 4,00 - 5,70 | 4,1 |
| Тромбоциты, 109/л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 310 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 7,0 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 - 6 | 6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 78 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 9 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 0 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 27 |
Общий анализ мокроты
| Наименование (ед.изм.) | Результат |
| количество | скудная |
| цвет | желтый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизисто-гнойный |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 25 – 30 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | 2 –3 в поле зрения |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | ед. в поле зрения |
| альвеолярный эпителий | не обнаружен |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | кокковая флора {plus}{plus}{plus} |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Бактериоскопия мокроты
Выявлено в мазке большое количество грамположительных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. Pneumoniae)
Определение прокальцитонина
0,1 нг/мл (0 - 0,05 нг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Имеется усиление легочного рисунка за счет пневмосклероза, эмфизема. Куполы диафрагмы уплощены.
Пульсоксиметрия
SpO2 90%
Спирометрия
ЖЕЛ – 63,7% должного., ОФВ1 – 52%, ОФВ1/ЖЕЛ – 66,0%,
*Заключение:* Нарушение ФВД по смешанному типу: умеренное снижение ЖЕЛ, значительное снижение вентиляционной способности и проходимости мелких бронхов.
Результаты обследования
Эхокардиография
Аорта: корень Ао -35 (37)мм. Восходящий отдел 34 (37) мм +
Полость левого предсердия: 38 (40)мм +
Полость левого желудочка: КДР 49(55)мм, КСР 33(35)мм +
Зоны гипокинезии в области межжелудочковой перегородки, верхушки сердца +
ТМЖП 10 (7-11)мм, ТЗСЛЖ 9 (9-11)мм +
Аортальный клапан: створки не изменены, амплитуда раскрытия 18 (15-19)мм +
Митральный клапан: створки не изменены +
Трикуспидальный клапан: створки не изменены +
Правый желудочек: 27 (28) мм. Правое предсердие 34х 43мм +
НПВ -15 мм ( не расширена), коллабирует на вдохе более 50% +
Толщина стенки ПЖ 6 мм +
СДЛА (по ТР) 34 мм рт. ст. +
Конечный диастолический объем 112 (120) мл +
Конечный систолический объем 44 (45) мл +
Ударный объем 87 (80-100) мл +
Фракция выброса 44% +
*Заключение*: Полости сердца не расширены. Умеренно снижена глобальная сократимость миокарда (ФВ 44%). Нарушение локальной сократимости: гипокинезия средних и верхушечных сегментов межжелудочковой перегородки. Легочная гипертензия 1 ст. Декомпенсации кровообращения по большому кругу не выявлено.
Результаты обследования
Тропониновый тест
Тест на тропонины отрицательный
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ тяжелое течение в стадии тяжелого обострения. Диффузный пневмосклероз. ДН 2. Легочная гипертензия 1 ст. Соп. ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда в 2015 г. ХСН 2А ст. ФК 3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развернутый общий анализ крови; общий анализ мокроты; бактериоскопию мокроты
- развернутый общий анализ крови
Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1) - общий анализ мокроты
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, эозинофилии, для выявления атипичных клеток (исключение опухоли)
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1) - бактериоскопию мокроты
микробиологическое исследование
мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию; пульсоксиметрию; обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях
- спирометрию
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016г. Раздел 2.3 диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1) - пульсоксиметрию
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016г. Раздел 2.3 диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1) - обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 2.3 диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографии
- эхокардиографии
Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхообструктивным синдромом и левожелудочковой сердечной недостаточностью
- бронхообструктивным синдромом и левожелудочковой сердечной недостаточностью
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тропониновый тест
- тропониновый тест
Большую роль в прогнозе для жизни пациента с ХОБЛ играет сопутствующая ИБС и СН. Для исключения инфаркта миокарда назначается исследование маркеров некроза миокарда, в том числе определение тропонинов.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелое
- тяжелое
Пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния
больного, требуется госпитализация больного. Так как отмечено явное и быстрое ухудшение состояния больного, потребовавшее госпитализация – обострение расценивается как тяжелое.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 2.6. Обострение ХОБЛ
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ тяжелое течение в стадии тяжелого обострения. Диффузный пневмосклероз. ДН 2. Легочная гипертензия 1 ст. Соп. ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда в 2015 г. ХСН 2А ст. ФК 3
- ХОБЛ тяжелое течение в стадии тяжелого обострения. Диффузный пневмосклероз. ДН 2. Легочная гипертензия 1 ст. Соп. ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда в 2015 г. ХСН 2А ст. ФК 3
Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, диффузный пневмосклероз характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ по спирометрической классификации определена в соответствии с данными спирометрии (ОФВ1/ФЖЕЛ 66%, ОФВ1 52%); тяжесть обострения обусловлена быстрым нарастанием симптоматики, потребовавшим госпитализации.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 1.6 Классификация.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неинвазивной вентиляции легких
- неинвазивной вентиляции легких
Показания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ: выраженная одышка в покое, частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, признаки нарушения газообмена (a. РaCO2 > 45 мм рт. ст., pH <7,35 b. PaO2/ FiO2 < 200 мм рт. ст.)
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 3.3. Лечение обострений ХОБЛ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхолитики, антибиотики, глюкокортикоиды
- бронхолитики, антибиотики, глюкокортикоиды
При обострении ХОБЛ госпитализированным больным применяют КДБА и/или КДАХ либо их комбинации с помощью спейсера 2–4 дозы либо небулайзера; глюкокортикоиды; антибиотики в соответствии с рекомендациями по N. Anthonisen для больных с осложненным обострением ХОБЛ и ОФВ1<50%,
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Принципы медикаментозной терапии обострения
ХОБЛ.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 3.3. Лечение обострений ХОБЛ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующий антихолинергический препарат (ипратропий через небулайзер)
- короткодействующий антихолинергический препарат (ипратропий через небулайзер)
Больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие
антихолинергические препараты (ипратропий).
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 3.3. Лечение обострений ХОБЛ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перорально в дозе 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
- перорально в дозе 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
Рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 3.3. Лечение обострений ХОБЛ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированную комбинацию ДДАХ/ДДБА (тиотропий/олодатерол) {plus} ИГКС
- фиксированную комбинацию ДДАХ/ДДБА (тиотропий/олодатерол) {plus} ИГКС
Для лечения ХОБЛ одобрены фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА с продолжительностью действия 24 ч: гликопирроний/индакатерол, тиотропий/ олодатерол, умеклидиний/вилантерол. Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 3.1. Лекарственная терапия.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)