Пульмонология - кейс 153 — задача № 153
Пациентка П., 74 года, обратилась к участковому терапевту в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка П., 74 года, обратилась к участковому терапевту в поликлинику.
Жалобы
* Росла и развивалась нормально
* Работала инженером, сейчас на пенсии, профессиональные вредности отрицает
* Перенесенные заболевания и операции: холецистэктомия 35 лет назад
* Наследственность: не отягощена
* Вредные привычки: курит 60 лет по 20 сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает
* Аллергоанамнез: не отягощен
Анамнез заболевания
* Боли в правом плече, слабость беспокоят в течение последних полутора месяцев
* Кашель в течение 40 лет с отхождением светлой мокроты по утрам, обострения отмечает 1-2 раза в год
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Работала инженером, сейчас на пенсии, профессиональные вредности отрицает
* Перенесенные заболевания и операции: холецистэктомия 35 лет назад
* Наследственность: не отягощена
* Вредные привычки: курит 60 лет по 20 сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает
* Аллергоанамнез: не отягощен
Объективный статус
* Состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,2оС
* ИМТ 23,5 кг/м2.
* Периферические лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные.
* При осмотре - правосторонний миоз, птоз и энофтальм; гипотрофия мышц правой верхней конечности, сила в правой руке снижена.
* Грудная клетка при осмотре имеет вид неправильного конуса, симметрична. При перкуссии - притупление звука в правой подключичной области, над остальными полями звук ясный легочный. При аускультации - дыхание везикулярное ослабленное, больше справа в подключичной области, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту, SpO2 96%.
* Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс ритмичный, правильный 76 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, АД на обеих руках одинаковое, 128/76 мм.рт.ст.
* Язык чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.
* Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без особенностей. Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 130,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 34,0 |
| Лейкоциты, 109/л | 4,00 - 9,00 | 7,60 |
| Эритроциты, 1012/л | 4,00 - 5,70 | 3,7 |
| Тромбоциты, 109/л | 150,0 - 320,0 | 320,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 79,0 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 26,0 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 300,0 |
| Лимфоциты, 109/л | 1,20 - 3,50 | 2,10 |
| Моноциты, 109/л | 0,10 - 1,00 | 0,1 |
| Нейтрофилы, 109/л | 2,04 - 5,8 | 4,24 |
| Эозинофилы, 109/л | 0,02 - 0,30 | 0,02 |
| Базофилы, 109/л | 0,00 - 0,07 | 0,00 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 64,7 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 52 |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат |
| Количество | 5 мл |
| Запах | нет |
| Цвет | бесцветный |
| Характер | слизистый |
| Примеси | нет |
| Консистенция | вязкая |
| Эпителий | 5-6 кл |
| Волокна | нет |
| Лейкоциты | 6-8 в п/зр. |
| Эритроциты | нет |
| Эозинофилы | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены |
| Прочая флора | нет |
| Спирали Куршмана | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | нет |
| Клетки с признаками атипии | нет |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
*Заключение:* на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхней доле правого легкого определяется дополнительное образование с четкими неровными контурами на фоне усиления легочного рисунка. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Сердце и аорта без особенностей.
Спирометрия с проведением бронхолитической пробы
| *Показатель* | *До пробы* | *После пробы* | Фактич. | % от должн. значений |
| Фактич. | % от должн. значений | ФЖЕЛ, л | 2,57 | 81 |
| 2,6 | 82 | ОФВ1, л/с | 2,18 | 80 |
| 2,29 | 84 | ОФВ1/ФЖЕЛ | 0,85 | 85 |
| 0,88 | 88 | Проба с бронхолитиком – отрицательная. |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак верхушки правого легкого с синдромом Панкоста. Хронический бронхит. ДН 0 ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; клинический анализ крови
- общий анализ мокроты
Необходим для оценки клеточного состава мокроты, скрининга бактериовыделения КУМ, возможного выявления опухолевых клеток
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Лабораторная диагностика, стр. 14
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1) - клинический анализ крови
Рекомендовано выполнять клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мокроты.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Лабораторная диагностика, стр. 14
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию с проведением бронхолитической пробы; рентгенографию органов грудной клетки
- спирометрию с проведением бронхолитической пробы
Спирометрия является основным методом диагностики и
документирования изменений легочной функции при подозрении на ХОБЛ
Клинические рекомендации Российского респираторного общеcтсва "Хроническая обструктивная болезнь легких", 2019, стр. 15
Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
(1) - рентгенографию органов грудной клетки
Необходима для визуализации легочных полей при учете респираторных симптомов (кашель, локальные перкуторные и аускультативные изменения), а также общей симптоматики (похудание на 7 кг в течение полутора месяцев, слабость)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Инструментальная диагностика, стр. 15
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак верхушки правого легкого с синдромом Панкоста. Хронический бронхит. ДН 0 ст
- Рак верхушки правого легкого с синдромом Панкоста. Хронический бронхит. ДН 0 ст
На основании жалоб (боли в плече с соответствующей стороны, слабость, похудание), объективного статуса (данные осмотра, локальные изменения при перкуссии и аускультации, лабораторных результатов (ускорение СОЭ), инструментальных методов обследования (в верхней доле правого легкого образование с четкими контурами). С учетом хронического кашля с выделением мокроты - хронический бронхит. SpO2 96%, что говорит об отсутствии ДН у пациента при осмотре.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, стр. 13-15
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезом, хронической обструктивной болезнью легких
- туберкулезом, хронической обструктивной болезнью легких
Хронический кашель с выделением мокроты, большой стаж курения характерны как для хронической обструктивной болезни легких, так и для хронического бронхита. Определение локализации процесса в верхней доли, общие и респираторные симптомы характерны также и для туберкулеза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, стр. 13
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: онкологом
- онкологом
Больных с подозрением на злокачественное новообразование следует ориентировать на необходимость консультации онколога для уточнения диагноза, морфологической верификации, стадирования и выбора дальнейшей лечебной тактики.
Алгоритмы выявления онкологических заболеваний у населения российской федерации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2009 год, стр. 17;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Иная диагностика, стр. 18
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бернара-Горнера
- Бернара-Горнера
При периферическом раке верхушки лёгкого возможно появление синдрома Бернара–Горнера (птоз, миоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Физикальное обследование, стр. 14
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противоопухолевыми препаратами
- противоопухолевыми препаратами
У пациента имеется распространенная форма заболевания (в том числе синдром Бернара-Горнера), при которых чаще всего назначается лекарственное противоопухолевое лечение
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Лечение, стр. 23-25
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: торакальной хирургии
- торакальной хирургии
Для уточнения диагноза, морфологической верификации, стадирования и выбора дальнейшей лечебной тактики. Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Иная диагностика, стр. 18
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шейные и надключичные
- шейные и надключичные
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальпацию шейно-надключичных зон
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Физикальное обследование, стр. 14
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца
- 3 месяца
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюденияпосле завершения лечения по поводу рака легкого: наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет и каждые 6 месяцев на четвертом и пятом году наблюдения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Профилактика и диспансерное наблюдение, стр.39
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценки эффективности проводимой терапии
- оценки эффективности проводимой терапии
Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Иная диагностика, стр. 18
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20-25%
- 20-25%
5-летняя выживаемость при всех формах рака легкого составляет 20–25%
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Лечение, стр. 19
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)