Пульмонология - кейс 154 — задача № 154
Пациент Р., 72 лет, обратился на амбулаторный приём к врачу-пульмонологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Р., 72 лет, обратился на амбулаторный приём к врачу-пульмонологу.
Жалобы
* Одышка при незначительной физической нагрузке, вынуждающая делать остановки на стометровой пешеходной дистанции.
* Кашель с отделением вязкой слизистой мокроты.
* Эпизоды дистантных хрипов.
* Ощущение заложенности в грудной клетке.
Анамнез заболевания
* Считает себя больным в течение 20 – 25 лет, с постепенным прогрессированием интенсивности жалоб к настоящему времени.
* Семь лет назад поставлен диагноз ХОБЛ.
* Повторные затяжные обострения в течение года на фоне переносимых простудных инфекций, приводящие к повторным госпитализациям (за прошедший год дважды находился на стационарном лечении).
* Ранее к пульмонологу не обращался. При выписке из терапевтических стационаров назначалась терапия бронхолитиками длительного действия, которая, однако, была нерегулярной. Преимущественно лечение сводилось к короткодействующим препаратам, потребность в которых превышает 10 доз в сутки.
Анамнез жизни
* В детстве страдал дефицитом массы тела, переносил повторные респираторные инфекции.
* Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь.
* Аллергологический анамнез не отягощён.
* Наследственный анамнез не отягощён.
* Профессия: слесарь.
* Вредные привычки: курил до последних лет, индекс табакокурения - 60 пачко-лет.
Объективный статус
* Общее состояние удовлетворительное. Рост 157 см, вес 67 кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Ногти в виде «часовых стекол». Периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧСС 78 в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, с единичными экстрасистолами. ЧДД 20 в минуту. Грудная клетка расширена в передне-заднем размере. Над лёгкими определяется коробочный перкуторный звук. Аускультативно дыхание ослаблено, выслушиваются единичные свистящие хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.
Результаты обследования
Общий (клинический) анализ крови
| Название | Показатель |
| Эритроциты, 1012/л | 4,8 |
| Гемоглобин, г/л | 150 |
| Лейкоциты, 109/л | 8,92 |
| Тромбоциты, 109/л | 312 |
| Палочкоядерные нейтрофилы, 109/л | 0,36 |
| Сегментоядерные нейтрофилы, 109/л | 5,26 |
| Моноциты, 109/л | 0,72 |
| Лимфоциты, 109/л | 2,23 |
| Эозинофилы, 109/л | 0,27 |
| Базофилы, 109/л | 0,09 |
| Палочкоядерные нейтрофилы, % | 4 |
| Сегментоядерные нейтрофилы, % | 59 |
| Моноциты, % | 8 |
| Лимфоциты, % | 25 |
| Эозинофилы, % | 3 |
| Базофилы, % | 1 |
| СОЭ, мм/ч | 27 |
Определение NO в выдыхаемом воздухе
Результат: 16 (норма до 25 ppb)
Результаты обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
Исходные показатели: +
ЖЕЛ - 1,27 л, 46,64 % от должного уровня +
ФЖЕЛ – 1,12 л, 44,37 % от должного уровня +
ОФВ1 – 0,70 л, 34,36 % от должного уровня +
ОФВ1/ФЖЕЛ – 62,67 %, 80,23 % от должного уровня +
ПОС – 2,82 л/с, 54,10 % от должного уровня +
МОС25 – 0,88 л/с, 19,60 % от должного уровня +
МОС50 – 0,49 л/с, 16,24 % от должного уровня +
МОС75 – 0,18 л/с, 15,57 % от должного уровня +
СОС – 0,43 л/с, 18,40 % от должного уровня +
После ингаляции 400 мкг сальбутамола: +
ЖЕЛ - 1,21 л, 44,59 % от должного уровня +
ФЖЕЛ – 1,17 л, 46,43 % от должного уровня +
ОФВ1 – 0,78 л, 38,27 % от должного уровня +
ОФВ1/ФЖЕЛ – 66,72 %, 65,41 % от должного уровня +
ПОС – 3,36 л/с, 64,46 % от должного уровня +
МОС25 – 0,89 л/с, 19,83 % от должного уровня +
МОС50 – 0,53 л/с, 17,63 % от должного уровня +
МОС75 – 0,34 л/с, 28,68 % от должного уровня +
СОС – 0,52 л/с, 22,34 % от должного уровня
Пульсоксиметрия
94%
Результаты обследования
Выраженность одышки по шкале mMRC (модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета, Modified Medical Research Council)
Оценка одышки по шкале mMRC
| Степень | Описание |
| 0 | Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке |
| 1 | Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму |
| 2 | Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе |
| *3* | *Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности* |
| 4 | У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь |
Оценка симптомов заболевания с помощью вопросника САТ (тест оценки ХОБЛ, COPD Assessment Test)
Количество и тяжесть обострений в течение предшествующего года
В течение года у пациента развились два обострения заболевания, которые привели к госпитализациям
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь лёгких III спирометрической стадии, группа D
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий (клинический) анализ крови
- общий (клинический) анализ крови
Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрия с бронходилатационным тестом; пульсоксиметрия
- спирометрия с бронходилатационным тестом
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях этого исследования построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока
(2) - пульсоксиметрия
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: количество и тяжесть обострений в течение предшествующего года; выраженность одышки по шкале mMRC (модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета, Modified Medical Research Council); оценка симптомов заболевания с помощью вопросника САТ (тест оценки ХОБЛ, COPD Assessment Test)
- количество и тяжесть обострений в течение предшествующего года
Новая классификация ХОБЛ, основанная на интегральной оценке тяжести пациентов - GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) -учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - выраженность одышки по шкале mMRC (модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета, Modified Medical Research Council)
Новая классификация ХОБЛ, основанная на интегральной оценке тяжести пациентов - GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) -учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC
(modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - оценка симптомов заболевания с помощью вопросника САТ (тест оценки ХОБЛ, COPD Assessment Test)
Обоснование Новая классификация ХОБЛ, основанная на интегральной оценке тяжести пациентов - GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) -учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III; D
- III; D
Типичный анамнез – развитие хронического кашля и одышки на фоне провоцирующего фактора – курения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Постбронходилатационное значение объёма форсированного выдоха за первую секунду (41% от должного уровня) находится в диапазоне 30%≤ОФВ1 <50%, что соответствует III спирометрической стадии.
(2)
У больного наблюдаются выраженные симптомы (mMRC 3 балла, САТ 35 баллов) и высокий риск обострений (учитывая, что в предшествующем году было две госпитализации, обусловленных обострениями ХОБЛ).
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинацию двух длительнодействующих бронхолитиков, антихолинергика и ß2-агониста (например, тиотропия бромид/олодатерол)
- комбинацию двух длительнодействующих бронхолитиков, антихолинергика и ß2-агониста (например, тиотропия бромид/олодатерол)
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: вилантерол + умеклидиния бромид, гликопиррония бромид + индакатерол, олодатерол + тиотропия бромид, аклидиния бромид + формотерол
(2)
Поскольку, несмотря на повторные тяжёлые обострения, количество эозинофилов в периферической крови у пациента не превышает 300 клеток в мкл, назначение комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и длительнодействующего ß2-агониста не обосновано.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжение терапии в прежних дозах неограниченно долго
- продолжение терапии в прежних дозах неограниченно долго
ХОБЛ является хроническим персистирующим, заболеванием. Хотя её прогноз существенно зависит от прекращения воздействия внешних факторов риска, до настоящего времени отсутствуют убедительные доказательства того, что какая-либо определенная фармакотерапия замедляет прогрессирование ХОБЛ или уменьшает летальность. Продолжение терапии диктуется необходимостью влияния на симптомы болезни и частоту её обострений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценка техники ингаляций
- оценка техники ингаляций
Считается доказанным, что ингаляционная терапия — наиболее предпочтительный метод лекарственной терапии для больных с ХОБЛ. Существенное значение для достижения эффекта имеют форма доставки и техника ингаляций у каждого индивидуума
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
Неправильная техника ингаляций может быть обусловлена возрастными изменениями (например, артритом, мышечной слабостью, проблемами со зрением, снижением скорости инспираторного потока). Техника ингаляции должна быть проверена при каждом визите.
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3
(1)
В случае неэффективности лечения перед повышением дозы препаратов следует проверить соблюдение назначенного режима приема препаратов, технику ингаляции, возможность обострения сопутствующего заболевания или альтернативного диагноза как причины отсутствия ответа на терапию
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: добавление к терапии ингаляционных глюкокортикостероидов
- добавление к терапии ингаляционных глюкокортикостероидов
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Комбинацию ИГКС/ДДБА рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с эозинофилией крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения более 300 клеток в 1 мкл)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана
- не показана
У больного отсутствуют показания к длительной кислородотерапии в виде:
Наличия констатированных вне обострения ХОБЛ
1. Артериальная гипоксемия с PaO2 ≤ 55 mmHg или SaO2 ≤ 88%.
2. Артериальная гипоксемия PaO2 55 - 59 mmHg или SaO2 89% в сочетании с легочной гипертензией в покое, отёками и/или полицетемией.
ДКТ при продолжительности более 15 часов в день является единственным методом лечения, увеличивающим выживаемость у больных ХОБЛ с хронической гипоксемической дыхательной недостаточностью.
У больного РаO2 73 мм рт. ст., SpO2~ 92%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероидов
- глюкокортикостероидов
Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: риновирусы
- риновирусы
Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20- 30% случаев обострений установить не удается. Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilusinfluenzae, Streptococcuspneumoniae и Moraxellacatarrhalis. У пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonasaeruginosa. Значимую роль в этиологии обострений ХОБЛ могут играть и риновирусы как один из наиболее частых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: респираторный фторхинолон
- респираторный фторхинолон
Значение ОФВ1 у больного соответствует III спирометрической стадии заболевания, значение mMRC составляет 3 балла, результат САТ-теста - 35 баллов, и у него в предшествующем году было два обострения ХОБЛ, сопровождавшихся госпитализациями. В связи с этим наиболее вероятными возбудителями являются Streptococcuspneumoniae (в т.ч. пенициллин-резистентные штаммы), Haemophilusinfluenzae, Грам-отрицательные энтеробактерии. Для их подавления необходимо назначение пациенту амоксициллина/клавуланата или респираторного фторхинолона.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)