Неврология - кейс 154 — задача № 154
Женщина 61 года обратилась к врачу-неврологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 61 года обратилась к врачу-неврологу.
Жалобы
* постоянное дрожание в руках при целенаправленных движениях, резко снижающее самообслуживание;
* дрожание головы;
* дрожащий тембр голоса, затрудняющий общение;
* нарушение письма из-за дрожания: «не могу поставить подпись, заполнить документы».
Анамнез заболевания
Дрожание головы появилось около 10 лет назад на фоне относительного психосоматического благополучия. Спустя несколько лет появился вибрирующий тембр голоса, исподволь развилось дрожание рук, возникающее в определённых положениях (не могла нести чашку, сумку, развешивать бельё).
С течением времени выраженность непроизвольных движений усилилась, а при эмоциональном напряжении дрожание стало носить генерализованный характер. Со слов больной «всю колотило». Обратилась к врачу, был назначен пропранолол в дозировке 60 мг (по 20 мг 3 раза в день) в сутки. На фоне терапии выраженность гиперкинеза уменьшилась, однако спустя год, препарат пришлось отменить из-за, выявленной у больной AV-блокады II ст. Назначаемые в последующем примидон, габапентин, топирамат в терапевтических дозах значимого эффекта не оказывали. Заметила положительное действие небольших доз алкоголя. В связи с прогрессированием дрожания и выраженным нарушением самообслуживания (не может выполнить гигиенические процедуры, застегнуть пуговицы, приготовить еду, пользоваться столовыми приборами, сделать уборку, погладить, заполнить документы) обратилась к врачу.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: Атеросклероз. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.к. AV-блокады II ст. Хронический бронхит. Полисегментарный остеохондроз.
* наследственность неврологическими заболеваниями не отягощена.
Объективный статус
*Соматический статус*: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД стоя и лежа 130/80 мм рт.ст. ЧСС 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. Физиологические отправления в норме.
*Неврологический статус*: Менингеальные симптомы отсутствуют. Обоняние сохранено. Глазные щели D=S. Зрачки D=S, фотореакция и реакция на аккомодацию с конвергенцией живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Установочный горизонтальный нистагм. Чувствительность на лице не нарушена. Мимика живая. Сглажена левая носогубная складка. Тремор губ, возникающий при улыбке и разговоре. Язык по средней линии. Девиации язычка нет. Голос звучный, вибрирующий, глотание не нарушено. Рефлекс Маринеску-Радовичи в 2-х сторон. Объем активных и пассивных движений в конечностях полный, инициация движений не нарушена. Мышечный тонус физиологический. Сила мышц достаточная. Симметричный среднеамплитудный постурально-кинетический тремор обеих рук и головы по типу «нет-нет». Попытка подавить усиливающееся при письме дрожание приводит к выраженному напряжению мышц кисти и предплечья. Почерк изменён: буквы размашистые, линии букв неровные, заострённые. Глубокие рефлексы с рук средней живости, коленные и подошвенные средней живости D=S, ахилловы низкие, симметричные. Патологических рефлексов нет. Глубокая и поверхностная чувствительность в норме. В позе Ромберга устойчива. Пальце-носовую пробу выполняет с лёгким интенционным тремором с 2-х сторон, коленно-пяточную - удовлетворительно. Нарушена тандемная ходьба, физиологические синкинезии сохранены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Эссенциальный тремор
Болезнь Вильсона-Коновалова
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Эссенциальный тремор
- Эссенциальный тремор
Клиническая картина заболевания у пациентки представлена постоянным симметричным постурально-кинетический тремором в обеих руках, голове, голосовых связках, что соответствует диагностическим критериям эссенциального тремора.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: может отмечаться при эссенциальном треморе
- может отмечаться при эссенциальном треморе
При эссенциальном треморе может быть лёгкий интенционный компонент.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушение тандемной походки
- нарушение тандемной походки
При эссенциальном треморе может выявляться нарушение тандемной походки.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спорадической или аутосомно-рецессивной
- спорадической или аутосомно-рецессивной
Отсутствие дрожательного гиперкинеза у ближайших родственников позволяет предположить спорадическую или аутосомно-рецессивную форму заболевания.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с.
(1)
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинических
- клинических
Гиперкинез, при отсутствии другой неврологической симптоматики, позволяет установить диагноз клинически.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клоназепам
- клоназепам
Так как пациентке из-за кардиальной патологии противопоказан пропранолол, а в анамнезе есть указания на непереносимость примидона, габапентина и топирамата, препаратом выбора для лечения эссенциального тремора может являться клоназепам.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушение координации движений
- нарушение координации движений
Клоназепам может вызывать слабость, сонливость, нарушение координации движений.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глубокая стимуляция мозга
- глубокая стимуляция мозга
Эффективным нелекарственным методом лечения при выраженности тремора, ограничивающей самообслуживание, и резистентности к медикаментозному лечению является глубокая стимуляция мозга.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вентральное промежуточное ядро таламуса
- вентральное промежуточное ядро таламуса
При резистентности к медикаментозному лечению и резкому ограничению самообслуживания больным проводится глубокая стимуляция вентрального промежуточного ядра таламуса.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кинетическим характером
- кинетическим характером
Для эссенциального тремора характерен постурально-кинетический тип дрожания.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: голосовых связок
- голосовых связок
Одной из типичных локализаций эссенциального тремора являются голосовые связки, что проявляется вибрацией голоса.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изменением тонуса мышц шеи
- изменением тонуса мышц шеи
При цервикальной дистонии тремор головы сочетается с изменением тонуса мышц шеи, насильственным поворотом головы в сторону и наличием корригирующих жестов.
Клинические рекомендации. Всероссийское общество неврологов. Дистония, 2021
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)