Генетика - кейс 66 — задача № 66

Правильные ответы: проведение эхокардиографии; исключение причин вторичного удлинения интервала QT; проведение суточного мониторирования ЭКГ

• проведение эхокардиографии

  Алгоритм обследования пациента с подозрением на наличие _СУИQT_:
  
  Рекомендовано проведение эхокардиографии (ЭхоКГ).
  
  (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – B)
  
  Комментарии: Эхокардиографическое исследование проводится всем больным при первичном обследования для исключения органической патологии сердца, а также оценки электромеханического соответствия систолы желудочков на фоне изменения длительности интервала QT. В дополнение к стандартному протоколу измеряется соотношение времени электрической и механической систолы желудочков.
  
  Синдром удлинённого интервала QT. Клинические рекомендации. 2016
  
  (1)

• исключение причин вторичного удлинения интервала QT

  Учитывая, что у пациента выявляется выраженное удлинение интервала QT необходимо провести диагностику на наличие частого наследственного заболевания – синдрома удлиненного интервала QT (СУИQT). Наиболее целесообразным подходом для выявления новых случаев СУИQT является проведение целевого скрининга, направленного на диагностику данного заболевания среди следующих категорий лиц:
  
  * наличие синкопе в сочетании с удлинением интервала QT на ЭКГ;
  
  * удлинение интервала QT в отсутствие синкопе;
  
  * синкопе в отсутствие удлинения интервала QT;
  
  * - рекомендуется исключить вторичные причины удлинения интервала QT:
  
  * Собрать анамнез приема лекарств удлиняющих интервал QT
  
  * Рекомендуется биохимический анализ крови с оценкой электролитного состава, оценка активности кардиоспецифических ферментов и маркеров воспаления, включая исследование титра антител к структурам сердца
  
  * Рекомендуется оценка гормонального профиля щитовидной железы для исключения вторичных состояний, приводящих к желудочковым тахиаритмиям.
  
  Желудочковые аритмии у взрослых. Клинические рекомендации. 2016г.
  
  (1)
  
  Синдром удлинённого интервала QT. Клинические рекомендации. 2016г.
  
  (2)

• проведение суточного мониторирования ЭКГ

  Алгоритм обследования пациента с подозрением на наличие _СУИ__QT__:_
  
  Рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ
  (СМЭКГ). (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – B)
  
  Комментарии: СМЭКГ проводится для выявления маркеров электрической нестабильности миокарда, а также сопутствующих нарушений ритма и проводимости. Предпочтение отдается системам с опцией автоматического анализа интервала QT. При ХМ-ЭКГ кроме общепринятых параметров сердечного ритма оцениваются: продолжительность интервала QT в автоматическом режиме,
  мануальная оценка интервала QT и QTc на минимальной и максимальной ЧСС; особенности морфологии зубца Т; наличие зубца U и макроальтернации зубца Т.
  
  Синдром удлинённого интервала QT. Клинические рекомендации. 2016
  
  (1)

Правильный ответ: синдром удлиненного интервала QT, первичный, синкопальная форма

• синдром удлиненного интервала QT, первичный, синкопальная форма

  Этот диагноз может быть поставлен на основании Критериев диагностики синдром удлиненного интервала QT
  
  {nbsp}
  
  Пациент имеет 3,5 балла
  
  Синдром удлинённого интервала QT. Клинические рекомендации. 2016
  
  (1)

Правильный ответ: проведение экзомного или геномного секвенирования методом NGS

• проведение экзомного или геномного секвенирования методом NGS

  Рекомендуется молекулярно-генетический анализ для
  верификации диагноза, определения прогноза заболевания.
  
  (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – А)
  
  Комментарии: выполняется всем пациентам при первичном обследовании. Повторяется при повторных визитах по показаниям. При проведении генетического исследования возможно применение диагностических панелей, которые включают все гены, описанные для данного заболевания. Молекулярно-генетическое обследование пробанда заключается в поиске мутация во всех известных генах, учитывая возможность наличия более одной мутации (от 4,5 до 11% случаев среди генотипированных).
  
  Синдром удлинённого интервала QT. Клинические рекомендации. 2016
  
  (1)
  
  Методы молекулярно-генетической диагностики
  
  * Проведение комплексного генетического анализа на выявление возможных мутаций в генах _KCNQ1_ _KCNH2_ и _SCN5A_ (СУИQT 1, 2 и 3-го типов — наиболее распространённые формы заболевания) рекомендовано всем больным, имеющим клинические проявления СУИQT, отягощённый семейный анамнез и удлинение интервала QTc, зарегистрированное на ЭКГ в покое или при проведении провокационных диагностических проб, а также всем пациентам, не имеющим характерных СУИQT симптомов, при регистрации на ЭКГ удлинения интервала QTc >500мс при отсутствии других возможных причин удлинения интервала QT. [16].
  
  Уровень убедительностиI(уровень достоверностиВ)
  
  Комментарий: Методы молекулярно-генетической диагностики имеют большое значение в диагностике СУИQT и определении прогноза больных. При проведении комплексных генетических анализов мутации удаётся обнаружить приблизительно у 75% больных, поэтому отрицательный результат генетического анализа не позволяет полностью исключить диагноз СУИQT.
  
  Желудочковые аритмии у взрослых. Клинические рекомендации. 2016
  
  (1)
  
  (2)

Правильные ответы: провести оценку патогенности выявленного варианта; подтвердить наличие выявленной делеции у пациента методом секвенирования по Cенгеру

• провести оценку патогенности выявленного варианта

  Необходимо провести оценку патогенности выявленных вариантов. Обследование родителей на наличие выявленной мутации необходимо для оценки роли выявленной нуклеотидной замены в этиологии заболевания ребёнка
  
  О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др.
  Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр. 22

• подтвердить наличие выявленной делеции у пациента методом секвенирования по Cенгеру

  Комментарий: В настоящее время NGS зарегистрирован как научный метод исследования, поэтому для установления диагноза на молекулярно-генетическом уровне необходимо все находки подтверждать с помощью «золотого стандарта» - секвенирования по Сенгеру.
  
  http://med-gen.ru/about/Structure/sekvenirovanie-po-sengeru.php
  
  Комментарий: Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA анализ, тестирование членов семьи пациента
  
  О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др.
  Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр. 22
  
  Комментарий: Все варианты нуклеотидной последовательности, указанные в заключении, должны быть подтверждены секвенированием по Сэнгеру или другой валидированной технологией.
  
  Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др.
  Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 14

Правильный ответ: 1; (OMIM:* 192500)

• 1; (OMIM:* 192500)

  Гетерозиготные варианты в гене _KCNQ1_ (OMIM:* 607542), имеющие статус «патогенный», являются причиной возникновения нескольких клинических форм, в том числе и cиндрома удлиненного интервала QT 1 типа (OMIM: 192500), клиническая картина которого, совпадает с описанием заболевания пробанда.
  
  Другие клинические формы, обусловленные мутациями в гене _KCNQ1_ (OMIM:* 607542), не совпадают с клинической картиной заболевания пробанда

Правильный ответ: аутосомно-доминантный

• аутосомно-доминантный

  Согласно базе данных OMIM cиндром удлиненного интервала QT 1 типа (OMIM:* 192500) наследуется аутосомно-доминантно

Правильный ответ: составляет 50% независимо от пола

• составляет 50% независимо от пола

  Данное заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования.
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464

Правильный ответ: хирургическое

• хирургическое

  Пациенту показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
  
  (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)
  
  Комментарии: Наиболее эффективным методом профилактики ВСС является имплантация кардиовертера-дефибриллятора, которая в обязательном порядке показана всем больным, перенесшим ВОК, а также при наличии спонтанной устойчивой желудочковой тахикардии с/без синкопе.
  
  (Сила рекомендаций – 2; достоверность доказательств – С)
  
  Синдром удлинённого интервала QT. Клинические рекомендации. 2016
  
  (1)
  
  * Рекомендуется имплантация кардиовертера-дефибриллятора больным СУИQT, пережившим остановку сердца, а также пациентам, у которых приступы TdP продолжают рецидивировать, несмотря на систематический приём β-адреноблокаторов. [11].
  
  Уровень убедительностиI (уровень достоверности B)
  
  Комментарий: Имплантация кардиовертера-дефибриллятора не избавляет больного наследственным СУИQT от необходим приёма β-адреноблокаторов и ни в коем случае не должна рассматриваться в качестве альтернативы медикаментозной терапии.
  
  * Имплантация кардиовертера-дефибриллятора для профилактики ВСС без предшествующей оценки эффективности лечения β-адреноблокаторами рекомендовано больным СУИQT, относящимся к категории высокого риска. [11, 16].
  
  Желудочковые аритмии у взрослых. Клинические рекомендации. 2016
  
  (1)

Правильный ответ: не назначает

• не назначает

  Врач-генетик имеет право назначать только патогенетическое лечение, к которому не относиться хирургическое лечение (Согласно п.3.1.2. Профессионального стандарта "Врач-генетик", утверждённому приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2019 года N 142н)
  
  http://fgosvo.ru/uploadfiles/profstandart/02.054.pdf

Правильный ответ: кардиолога

• кардиолога

  Согласно п.3.1.2 профессионального стандарта "Врач-кардиолог", утверждённому приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 января 2019 года N 51н, врач этой специальности имеет трудовую функцию - назначение лечения пациентам при синдроме удлинённого интервала QT.
  
  http://fgosvo.ru/uploadfiles/profstandart/02.046.pdf

Правильный ответ: не одобрена ни в одной стране

• не одобрена ни в одной стране

  К настоящему моменту генотерапия синдрома удлинённого интервала QT, как лечебная процедура не одобрена ни в одной стране.
  
  Также синдром удлинённого интервала QT отсутствует в перечне моногенных болезней, в отношении которых были опубликованы результаты или проводятся клинические исследования по применению генотерапевтических препаратов.
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 936 с. (Глава 27. стр. 751). ISBN 978-5-9704-2231-1

Правильный ответ: показано матери и сестре пробанда

• показано матери и сестре пробанда

  * Рекомендуется в случае, если у пробанда было проведено молекулярно-генетическое обследование и выявлен патогенный или вероятно-патогенный вариант нуклеотидной последовательности генов связанных с развитием синдрома удлинённого интервала QT, проведение генетического каскадного скрининга у родственников пробанда с целью определения у них наличия или отсутствия данного генетического варианта.
  
  Уровень убедительности IIa (уровень достоверности В)
  
  * В случае обнаружения у больного СУИQT генетической мутации проведение скрининга, направленного на выявление этой мутации, рекомендовано всем близким родственникам, даже при отсутствии у них характерных этому заболеванию клинических проявлений и изменений ЭКГ. [16].
  
  Желудочковые аритмии у взрослых. Клинические рекомендации. 2016
  
  (1)
  
  Рекомендуется молекулярно-генетический анализ для верификации диагноза, определения прогноза заболевания.
  
  (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – А)
  
  Комментарии: выполняется всем пациентам при первичном обследовании. Повторяется при повторных визитах по показаниям. При проведении генетического исследования возможно применение диагностических панелей, которые включают все гены, описанные для данного заболевания. Молекулярно-генетическое обследование пробанда заключается в поиске мутация во всех известных генах, учитывая возможность наличия более одной мутации (от 4,5 до 11% случаев среди генотипированных) [18, 19]. Далее осуществляется поиск патогномоничной мутации у членов семьи, в том числе бессимптомных
  
  Синдром удлинённого интервала QT. Клинические рекомендации. 2016
  
  (1)