Пульмонология - кейс 350 — задача № 350
Пациент 70 лет госпитализирован в экстренном порядке в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 70 лет госпитализирован в экстренном порядке в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с вязкой желто-зеленого цвета мокротой до 100 мл в сутки, одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, отеки стоп, повышение температуры до 37,6°С.
Анамнез заболевания
Курит 1-1,5 пачки сигарет в день с молодого возраста. В детстве болел пневмонией. Около 20 лет отмечает кашель с мокротой, неоднократно лечился амбулаторно по поводу хронического бронхита с обострениями в весенне-осенний период. Последние 5 лет – одышка при ходьбе, свистящее дыхание при нагрузках и по ночам. Полгода назад лечился стационарно в связи с обострением бронхита (выписка не предоставлена). Рекомендации, данные при выписке, не соблюдал, при нарастании одышки использовал беродуал. Самочувствие ухудшилось 10 дней назад – после переохлаждения повысилась температура до 37,5 – 38°С, увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка до степени удушья. По назначению участкового терапевта, принимал парацетамол, амоксиклав, однако, самочувствие не улучшилось, дано направление на госпитализацию.
Анамнез жизни
* В течение 10 лет – повышается АД (максимально до АД 170/100, привычное 140/90 мм рт. ст.), лечения не получает. Страдает остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, оперирован по поводу межпозвоночной грыжи (3 года назад).
* Работал аккумуляторщиком на заводе, по достижении пенсионного возраста не работает.
* Курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергоанамнез: аллергическая реакция на новокаин (крапивница).
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 86 кг, рост 164 см. Температура 37,2°С. Кожные покровы лица, шеи с цианотичным оттенком, шейные вены набухшие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное, равномерно ослабленное, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен, разнокалиберные, преимущественно в нижне-боковых отделах влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 100 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 1,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, плотноватой консистенции, размеры по Курлову 13-11-9. Отеки стоп. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 4 степень выраженности одышки, по CAT тесту 30 баллов.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 158 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 47 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 11,2 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 5,3 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 310,0 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 1 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 - 6 | 9 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 74 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 16 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 0 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 26 |
Общий анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | желто-зеленая |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизисто-гнойный |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 50-60 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | не обнаружены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | единичный в поле зрения |
| альвеолярный эпителий | отсутствует |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | не обнаружены |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Определение уровня С-реактивного белка
12 мг/л (норма 1,0—5,00 мг/л)
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 62 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 36 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 22 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 37 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 38 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 58 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 1,4 |
| Холестерин, ммоль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
*Заключение:* Очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено. +
Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.
Пульсоксиметрия
SpO2 88%
Спирометрия
ЖЕЛ-45% д., ОФВ1–26% д., ОФВ1/ЖЕЛ-50%
Результаты обследования
Анализ газов артериальной крови
РaCO2 46 мм рт. ст., pH 7,34 PaO2/ FiO2 198 мм рт. ст.
Результаты обследования
Эхокардиография
*Заключение:* Глобальная сократимость миокарда в пределах нормы (ФВ 58%). Небольшое расширение полости правого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Гипертрофия миокарда правого желудочка небольшая (диастолический размер 2,93 см, толщина передней стенки ПЖ 0,52 см). Недостаточность ТК умеренная. Легочная гипертензия 3 ст. СДЛА 56 мм рт. ст. Жидкости в полости перикарда не выявлено. Декомпенсации кровообращения по большому кругу не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ IV, крайне тяжелая степень бронхиальной обструкции, группа E по GOLD, в стадии тяжелого обострения. Хроническая сердечная недостаточность
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня С-реактивного белка; общий анализ мокроты; общий анализ крови
- определение уровня С-реактивного белка
В качестве обязательного диагностического минимума при поступлении в стационар рекомендуется определение С-реактивного белка сыворотки крови, Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - общий анализ мокроты
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, для выявления атипичных клеток (исключение опухоли)
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1) - общий анализ крови
Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрию; рентгенографию органов грудной клетки; спирометрию
- пульсоксиметрию
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - рентгенографию органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - спирометрию
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ газов артериальной крови
- анализ газов артериальной крови
Проведение анализа газов артериальной крови рекомендуется пациентам с ХОБЛ при значении SaO2≤92% по данным пульсоксиметрии.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографию
- эхокардиографию
ЭХОКГ в настоящее время признается референсным тестом в диагностике СН.Изменения при ЭХОКГ часто ложатся в основу диагноза СН у пациентов с ХОБЛ в условиях малой диагностической значимости других критериев.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периферические отеки или повышение давления в яремных венах
- периферические отеки или повышение давления в яремных венах
Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии ПЖ и в итоге — к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Подъем давления в яремных венах и наличие небольших отеков на голеностопных суставах являются наиболее частыми признаками, по которым судят в клинической практике о наличии легочного сердца.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: энтеробактерии, _P. aeruginosa_
- энтеробактерии, _P. aeruginosa_
У пациентов с ХОБЛ крайне тяжелого течения при постоянной
продукции гнойной мокроты, ОФВ1 <30% должного значения возрастает вероятность участия в воспалении H. influenzae, пенициллин-резистентных Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae и P. аerogenosa.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническая сердечная недостаточность, ОФВ1 26%
- хроническая сердечная недостаточность, ОФВ1 26%
Факторы риска неблагоприятного исхода терапии: пожилой возраст, низкие значения ОФВ1, частые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение уровня натрийуретических пептидов и эхокардиографию
- определение уровня натрийуретических пептидов и эхокардиографию
Скрининг уровня натрийуретических пептидов и выполнение ЭХОКГ у амбулаторных и стационарных пациентов с ХОБЛ может быть стратегией раннего выявления СН и выделения пациентов высокого риска с коррекцией применяемых терапевтических стратегий.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ОФВ1 26%
- ОФВ1 26%
К предикторам инфекции P.aeruginosa относятся: частые курсы антибиотиков (>4 за год); ОФВ1< 30%; выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa; частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели); бронхоэктазы.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV, крайне тяжелая; E; тяжелого обострения
- IV, крайне тяжелая; E; тяжелого обострения
Степень тяжести оценена по спирометрической классификации GOLD, использована также классификация GOLD2011.
Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ:
I ст. Легкая индекс Тиффно (ИТ) < 0,7 (70 %) ОФВ1 80%
II ст. Среднетяжелая ИТ < 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая ИТ < 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 < 50%
IV ст. Крайне тяжелая ИТ< 0,7 (70 %) ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
У пациента ИТ 50%, ОФВ1 26%, что соответствует 4 стадии (крайне тяжелой степени) ХОБЛ.
{nbsp}
{nbsp}
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ципрофлоксацин
- ципрофлоксацин
Препаратами 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ крайне тяжелого течения с высокой вероятностью участия в воспалении Enterobacteriaceae и P. аerogenosa являются ципрофлоксацин и другие антибиотики с антисинегнойной
активностью.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мукоактивных препаратов (N-ацетилцистеина, карбоцистеина)
- мукоактивных препаратов (N-ацетилцистеина, карбоцистеина)
Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)