Пульмонология - кейс 236 — задача № 236
Пациент Б., 68 лет, обратился к терапевту поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Б., 68 лет, обратился к терапевту поликлиники.
Жалобы
На повышение температуры тела до 38,30С, кашель со светлой мокротой, общую слабость, одышку при ходьбе.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около одной недели. Был бытовой контакт с больной острым респираторным заболеванием внучкой, после чего появился озноб, насморк. Вызывал на дом врача поликлиники по месту жительства. Согласно рекомендациям доктора, принимал парацетамол при повышении температуры тела, витамин С, арбидол. 3 дня назад присоединился кашель с трудноотделяемой мокротой, поднялась температура тела до 38,50С, пропал аппетит, стал хуже переносить привычную нагрузку. Самостоятельно пришел к терапевту в поликлинику.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Наследственный анамнез по заболеваниям органов дыхания не отягощен.
* Аллергологический анамнез – аллергия на укусы пчел в виде отека Квинке.
* Пенсионер.
* Социально бытовые условия удовлетворительные: проживает в 3-комнатной квартире с женой, дочерью и внучкой.
* За пределы родного края не выезжал.
* Контакт с инфекционными больными, больными туберкулезом и лицами, находящимися под наблюдением по поводу COVID-19 отрицает.
* Не курит, в прошлом курильщик - по 1 пачке сигарет в день на протяжении 20 лет.
* От гриппа, пневмококковой инфекции не прививался.
* В анамнезе – гипертоническая болезнь, адаптирован к АД – 140/80 мм рт. ст. Регулярно принимает эналаприл-Н.
Объективный статус
Состояние средней тяжести, ближе к удовлетворительному. Температура 38,00С. Рост 165 см, вес 81 кг, ИМТ – 29,8 кг/м². Кожные покровы бледно-розовые, акроцианоз.
Носовое дыхание не затруднено. При перкуссии притупление легочного тона над нижними долями обоих легких. При аускультации в легких выслушивается дыхание везикулярное, в нижних отделах обоих легких - бронхиальное, влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 23 в минуту, поверхностное.
Границы относительной тупости сердца: правая граница- на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 2, см влево от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне III межреберья слева. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум в проекции митрального клапана. ЧСС = 78 ударов/ мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения, 78 в минуту. АД 135/75 мм рт. ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9x8x7 см. Симптом поколачивания с двух сторон отрицательный. Стул, диурез в норме.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты, ×1012/л | 4,5 | Муж: 4,0–5,1 Жен: 3,7–4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 130 | Муж: 130–160 Жен: 120–140 |
| Цветовой показатель | 0,9 | 0,85–1,05 |
| Ретикулоциты, ‰ | 3 | 2–10 |
| Тромбоциты, ×109/л | 250 | 180–320 |
| Лейкоциты, ×109/л | 12 | 4–9 |
| Базофилы, % | 1 | 0–1 |
| Эозинофилы, % | 1 | 0–5 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 7 | 1–6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, % | 61 | 45–70 |
| Лимфоциты, % | 22 | 18–40 |
| Моноциты, % | 8 | 2–9 |
| СОЭ, мм/ч | 11 | Муж: 1–10 Жен: 2–15 |
Обзорная рентгенография в прямой и боковой поверхностях
{nbsp}
Низкоинтенсивное затемнение в нижних долях обоих легких, усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Расширение тени сердца влево.
Общий анализ мочи
Цвет – соломенно-желтый, плотность -1018, белка – нет, сахара – нет, эпителий – 1-2 в п/зр
Результаты обследования
Бактериоскопия и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам
Мокрота белая, слизистая, вязкая.
Лейкоциты 5-8 в поле зрения.
КУМ – не обнаружены
Посев мокроты – роста флоры нет.
Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови
100 мг/л (норма до 5 мг/л)
Пульсоксиметрия
SpO2 92 %
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония в нижних долях обоих легких, нетяжелая. ДН 1 ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорная рентгенография в прямой и боковой поверхностях; клинический анализ крови
- обзорная рентгенография в прямой и боковой поверхностях
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - клинический анализ крови
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериоскопию и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам; пульсоксиметрию; исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови
- бактериоскопию и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется:
Бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - пульсоксиметрию
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови
Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония в нижних долях обоих легких, нетяжелая. ДН 1 ст.
- Внебольничная пневмония в нижних долях обоих легких, нетяжелая. ДН 1 ст.
Диагноз внебольничной пневмонии является определенным, т.к. имеется рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани в нижней доле левого легкого; клинические признаки:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t> 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) нейтрофильный лейкоцитоз 14,5·109 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Пневмония развилась до поступления в больницу.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CRB-65/ CURB-65
- CRB-65/ CURB-65
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационаре (по шкале CRB-65 1 балл)
- стационаре (по шкале CRB-65 1 балл)
Оценка тяжести ВП и прогноза:
Важное значение при ВП имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания, так как это определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ), объем диагностических и лечебных процедур. Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65. ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ. Наш пациент, согласно шкале СRB-65 набирает 1 балл (возраст старше 65 лет).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шкалы SMART-COP
- шкалы SMART-COP
Шкала SMART-COP выявляет пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров. Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров является высоким при наличии 5 и более баллов по шкале SMART-COP.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мелкопузырчатые влажные хрипы
- мелкопузырчатые влажные хрипы
Данные, получаемые при физическом обследовании, зависят от многих факторов, включая распространенность и локализацию пневмонической инфильтрации, степень тяжести ВП, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками являются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии. Нужно иметь ввиду, что у части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать, что не исключает диагноза ВП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парентеральный
- парентеральный
АБТ ВП у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП.
Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АМП, т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в ЖКТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эмпирически
- эмпирически
Выбор препаратов для стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль антибиотикорезистентности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Термин «медленно разрешающаяся/неразрешающаяся» ВП принят для обозначения тех случаев заболевания, когда рентгенологические изменения сохраняются достаточно длительное время, превосходя ожидаемые сроки обратного развития очагово-инфильтративных изменений в легких.
Пожалуй, наиболее точное определение медленно разрешающейся/неразрешающейся ВП было дано S.H. Kirtland и R.H. Winterbauer: «…медленный регресс рентгенологических изменений у иммунокомпетентных больных, характеризующийся уменьшением размеров пневмонической инфильтрации менее чем на 50% к исходу 2-й недели и неполным разрешением к исходу 4-й недели от начала заболевания при улучшении клинической картины (в частности, достижении апирексии и пр.) на фоне проводимой антибактериальной терапии».
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: моксифлоксацин
- моксифлоксацин
Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые респираторные хинолоны (РХ) левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, которые действуют практически на все ключевые возбудители ВП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _Streptococcus pneumoniae_
- _Streptococcus pneumoniae_
_S.pneumoniae_ – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)