Пульмонология - кейс 237 — задача № 237
Пациентка 56 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 56 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
• кашель с трудноотделяемой вязкой желтоватой мокротой,
• повышение температуры тела до 37,3°С,
• слабость, недомогание.
Анамнез заболевания
• С 48 лет беспокоит хронический кашель со скудным количеством светлой мокроты в утренние часы.
• В течение последних 3 лет ежегодно, не менее 4 раз переносила эпизоды бронхолёгочной инфекции (усиление кашля с отделением гнойной мокроты на фоне простудных заболеваний).
• Настоящее ухудшение в течение 4 дней – на фоне простудного заболевания (боли в горле, першение, заложенность носа) усилился кашель, увеличилось количество мокроты, которая приобрела желтоватый оттенок.
Анамнез жизни
• Росла и развивался нормально.
• Работает кассиром.
• Перенесённые заболевания: пневмония, частые ОРВИ.
• Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
• Вредные привычки: курит с 18-летнего возраста (30 сигарет в день).
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести, температура тела – 37,2°C. Нормостенического телосложения, рост – 160 см, масса тела – 56 кг, индекс массы тела – 21,9 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Грудная клетка правильной формы, при перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – жёсткое везикулярное дыхание, рассеянные сухие басовые хрипы в умеренном количестве, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 78 в минуту. АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 | м.{nbsp} 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 126 | м.{nbsp} 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 42 | м.{nbsp} 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,87 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 30,4 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 260 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 10,1 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 8 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 64 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 24 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 22 |
| м.{nbsp}2-10 |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормальные значения |
| Количество | 5 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | жёлтый | бесцветный |
| Характер | гнойный | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Консистенция | вязкая | жидкая |
| Эпителий | 10-12 кл. | < 25 кл. |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | 26-28 в п/зр. | нет |
| Эритроциты | нет | нет |
| Эозинофилы | нет | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | нет | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | нет | нет |
| Клетки с признаками атипии | нет | нет |
Бактериологическое исследование мокроты с окраской по Цилю – Нильсену и по Граму
При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю – Нильсену) микобактерий туберкулёза не обнаружено; в мазках (окраска по Граму) определяются > 10 Грам+ ланцетовидных диплококков (Streptococcus pneumoniae).
Биохимический анализ крови
| Показатель | Значение | Норма |
| Общий белок | 68 | 65-85 г/л |
| Альбумин | 42 | 35-50 г/л |
| Креатинин | 89 | ж. 44-97 мкмоль/л + м. 62-124 мкмоль/л |
| Мочевина | 6,5 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Общий билирубин | 13 | 5-21 мкмоль/л |
| Прямой билирубин | 1 | 0-5 мкмоль/л |
| Непрямой билирубин | 12 | 5-21 мкмоль/л |
| Холестерин общий | 4,9 | 3,1-5,2 ммоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 58 | 53-128 Ед/л |
| ГГТ | 12 | 7-42 Ед/л |
| АЛТ | 33 | 10-40 Ед/л |
| АСТ | 29 | 15-40 Ед/л |
| Калий | 4,2 | 3,4-5,3 ммоль/л |
| Натрий | 128 | 135-155 ммоль/л |
| Глюкоза | 5,2 | 4,0-6,1 ммоль/л |
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
| *Показатель* | *До пробы с бронхолитиком* | *После пробы с бронхолитиком* | *Должный/Фактич.* | *% от должных значений* | *Фактич.* |
| *% от должных значений* | *% изменений* | *ФЖЕЛ, л* | 4,6/4,2 | 91 | 4,3 |
| 94 | *ОФВ1, л/с* | 3,5/3,29 | 94 | 3,30 | |
| 94 | 0,2 | *ОФВ1/ФЖЕЛ,%* | 78 | ||
| 77 |
Рентгенография органов грудной клетки
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Пульсоксиметрия
Сатурация SaO2 – 96%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический слизисто-гнойный бронхит, обострение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; бактериологическое исследование мокроты с окраской по Цилю – Нильсену и по Граму; клинический анализ крови
- общий анализ мокроты
Для постановки диагноза необходимо исследование общего анализа мокроты для оценки характера, клеточного состава и наличия патологических примесей.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9. - бактериологическое исследование мокроты с окраской по Цилю – Нильсену и по Граму
Для постановки диагноза необходимо проведение бактериоскопии мокроты с окраской по Цилю – Нильсену и по Граму для выявления патогенной микрофлоры.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9. - клинический анализ крови
Для постановки диагноза необходимо исследование клинического анализа крови с подсчётом лейкоцитарной формулы.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.
Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации. Под ред. С.А. Бойцова и А.Г. Чучалина. М.: 2014 — 112 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки; спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции; пульсоксиметрия
- рентгенография органов грудной клетки
Проведение рентгенографии органов грудной клетки показано для исключения сопутствующих заболеваний.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9. - спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
Для постановки диагноза необходимо проведение спирометрии с бронходилатационным тестом для исключения обструктивного типа вентиляционных нарушений.
Оцениваемыми критериями являются:
* постбронходилятационное снижение соотношения показателей ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 (70%),
* постбронходилятационное значение ОФВ1.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9. - пульсоксиметрия
Проведение пульсоксиметрии показано для выявления гипоксемии.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический слизисто-гнойный бронхит, обострение
- Хронический слизисто-гнойный бронхит, обострение
Критерием диагноза являются хронический кашель с отделением мокроты на протяжении не менее 3 месяцев подряд или с перерывами, в течение не менее 2 последовательных лет; нормальные показатели спирометрии.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частые респираторные инфекции
- частые респираторные инфекции
Факторами риска обострения заболевания у пациентки являются курение, частые респираторные инфекции.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхоэктазов
- бронхоэктазов
В связи с частыми ежегодными обострениями заболевания у больной повышен риск развития бронхоэктазов.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотиков и муколитиков
- антибиотиков и муколитиков
Для лечения обострения заболевания следует назначить антибиотики, муколитики.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIа
- IIIа
Пациентка относится к IIIа группе состояния здоровья, как имеющая хроническое неинфекционное заболевание, требующее установления диспансерного наблюдения.
«Диспансеризация определённых групп населения» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А. 2015. Стр. 17, п.17
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12-14
- 12-14
Ориентировочные сроки нетрудоспособности составляют 12-14 дней.
Минздрав РФ: Рекомендации № 2510/9362-34 от 20.08.2000 Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10). Таблица 10.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа
- гриппа
Пациентке показано проведение вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции.
Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества «Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у взрослых», 2018.
Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества «Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у взрослых», 2018.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Тяжёлые формы гриппа», стр. 27.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Кратность ежегодного посещения врача-терапевта в рамках диспансерного наблюдения больного хроническим бронхитом с обострениями заболевания более 3 раз в год составляет 2 раза.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ мокроты
- общий анализ мокроты
Лабораторные исследования при диспансерном наблюдении больного хроническим бронхитом включают клинический анализ крови и общий анализ мокроты.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки
- рентгенографию органов грудной клетки
Инструментальные исследования при диспансерном наблюдении больного хроническим бронхитом включают рентгенографию органов грудной клетки, спирометрию.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)