Пульмонология - кейс 238 — задача № 238

Правильные ответы: микробиологическое исследование мокроты; цитологический анализ мокроты; клинический анализ крови; С-реактивный белок

• микробиологическое исследование мокроты

  Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии.
  
  (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. Раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Глава 8.5. Хроническая обструктивная болезнь легких. С.520)
  
  (1)

• цитологический анализ мокроты

  Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования.
  
  (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. Раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Глава 8.5. Хроническая обструктивная болезнь легких. С.520)
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты.
  При обострении заболевания наиболее часто встречаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение скорости оседания эритроцитов. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ.
  
  (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. Раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Глава 8.5. Хроническая обструктивная болезнь легких. С.519)
  
  (1)

• С-реактивный белок

  Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.
  
  (1)

Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки; электрокардиография; функция внешнего дыхания

• рентгенография органов грудной клетки

  Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.
  
  (1)

• электрокардиография

  ЭКГ относится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГ в большинстве случаев помогают исключить (или уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики.
  
  (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.519)
  
  (1)

• функция внешнего дыхания

  Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пневмонией, обострением хронического бронхита и ХОБЛ

• пневмонией, обострением хронического бронхита и ХОБЛ

  На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.5 Дифференциальная диагностика).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхитический вариант, 3 степени нарушения бронхиальной проходимости, в фазе обострения

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхитический вариант, 3 степени нарушения бронхиальной проходимости, в фазе обострения

  В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test).
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 1.5 Классификация).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.
  
  (1)
  
  С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
  
  «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
  
  • степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
  • выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
  • частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
  • фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
  • осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гпертензии и др.);
  • сопутствующих заболеваний.
  
  (2)

Правильный ответ: CAT, mMRC

• CAT, mMRC

  Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.
  
  (1)
  
  Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC.
  
  (2)

Правильный ответ: значение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% в постбронходилатационной пробе

• значение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% в постбронходилатационной пробе

  Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бронходилататор (беродуал) через небулайзер

• бронходилататор (беродуал) через небулайзер

  Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ. Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид).
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.
  
  (2)

Правильный ответ: антибактериальный (амоксициллин/клавулановая кислота)

• антибактериальный (амоксициллин/клавулановая кислота)

  Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.
  
  (1)
  
  Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л.
  
  (2)
  
  В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин).
  
  (3)

Правильный ответ: β2-адреномиметика длительного действия с М-холинолитиком длительного действия

• β2-адреномиметика длительного действия с М-холинолитиком длительного действия

  Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1 Консервативное лечение)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.
  
  (1)
  
  Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА.
  
  (2)

Правильный ответ: рофлумиласта (даксас)

• рофлумиласта (даксас)

  Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1 Консервативное лечение)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.
  
  (1)
  
  При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без БА и эозинофилии или рецидиве обострений на тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС), рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и др.
  
  (2)

Правильный ответ: проведение вакцинации против гриппа

• проведение вакцинации против гриппа

  Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.
  
  (1)
  
  В общей популяции показано, что вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–68%.
  
  (2)

Правильный ответ: отказ от курения и физическую активность

• отказ от курения и физическую активность

  Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения. Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1. Консервативное лечение)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.
  
  (1)
  
  При проведении легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ рекомендуется включать в программу физические тренировки.
  
  Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 4. Реабилитация)
  
  (2)