Фтизиатрия - кейс 219 — задача № 219

Правильные ответы: микробиологическое, биохимическое и цитологическое исследование плевральной жидкости; исследование мокроты или бронхоальвеолярной жидкости (при отсутствии мокроты) и плеврального выпота на МБТ

• микробиологическое, биохимическое и цитологическое исследование плевральной жидкости

  При плевральном выпоте проводят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследования плевральной жидкости.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
  
  (1)
  
  Материал, полученный из плевральной полости в процессе пункции, подвергается исследованиям: микроскопическому; бактериологическому; цитологическому.
  
  Бербенцова, Э. П. Пособие по пульмонологии. Иммунология, клиника, диагностика и лечение воспалительных вирусных, бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов, легких / Бербенцова Э. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)
  
  При плевральном выпоте проводят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследования плевральной жидкости.
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г
  
  (1)

• исследование мокроты или бронхоальвеолярной жидкости (при отсутствии мокроты) и плеврального выпота на МБТ

  Выявление возбудителя как минимум из двух образцов мокроты и/или плеврального выпота и/ методами микроскопии, посева на среды (плотные - обязательно, жидкие - рекомендуется) и ПЦР.
  
  Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
  
  (1)
  
  Достаточным основанием для этиологического подтверждения диагноза туберкулеза может быть выявление МБТ хотя бы в одном образце.
  
  (2)

Правильные ответы: УЗИ плевральной полости; рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой(-ых) проекциях; видеотораскопию с биопсией плевры; КТ органов грудной клетки

• УЗИ плевральной полости

  Ультразвуковая диагностика широко используется для оценки состояния плевры и плевральной полости при парапневмонических экссудативных плевритах. УЗИ позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определять наличие плеврального выпота, оценивать его характеристики.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)
  
  Ультразвуковое исследование плевральной полости позволяет выявить минимальное количество жидкости (свободной или осумкованной), а также определить утолщение плевры и эхогенный характер экссудата.
  
  Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых / В. Н. Зимина, А. В. Кравченко, И. Б. Викторова, В. А. Кошечкин. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой(-ых) проекциях

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• видеотораскопию с биопсией плевры

  Видеоторакоскопическая или видеоассистированная торакоскопическая биопсия лимфатических узлов, легкого, плевры, в случае тотальной облитерации плевральной полости проведение открытой биопсии легкого, лимфатических узлов, плевры.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Торакоскопия - диагностический метод эндоскопического исследования плевральных полостей. Она используется для визуального осмотра плевральных листков, выпота и для диагностики локального поражения плевры.
  
  Бербенцова, Э. П. Пособие по пульмонологии. Иммунология, клиника, диагностика и лечение воспалительных вирусных, бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов, легких / Бербенцова Э. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020
  
  (1)

• КТ органов грудной клетки

  Рекомендуется выполнить томографию легких пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
  
  (2)

Правильный ответ: Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-), осложненный экссудативным плевритом справа

• Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-), осложненный экссудативным плевритом справа

  Диагноз поставлен на основании:
  
  * клинико-рентгенологических и иммунологических данных: наличие интоксикационного синдрома (боли в грудной клетке, сухой кашель, повышение температуры до 37,8°С, потливость, недомогание.).
  * Иммунодиагностика - проба с АТР – папула 26 мм.
  * На основании рентгенологической картины - КТ-исследование органов грудной клетки: в верхней доле в проекции С1 на границе с С3 определяется очаг 11 × 10 мм с множественными очагами рядом от 2 до 3-4 мм с фиброзными тяжами к паракостальной плевре. В С3 очаг 7 × 8 мм с кальцинатом с мелкими очагами в прилежащей ткани. В правой плевральной полости выявлено незначительное количество жидкости, плевра утолщена.
  * УЗИ –плевральной полости - в плевральной полости слева - без изменений, справа - в плевральной полости визуализируется жидкость в объеме 550 мл.
  * ВТС: Плевра отечна, гиперемирована, с наложением пластов фибрина. Эвакуировано 600 мл экссудата. На плевре имеются множественные белесоватые бугорки, выступающие над поверхностью плевры, покрытые фибрином. Биопсия: эпителиоидно-клеточные казеифицирующиеся гранулемы.
  * Микробиологического исследования - исследование плевральной жидкости - белок 35 г/л, удельный вес 1025, проба Ривальта положительная, глюкоза 2,8 ммоль/л; лейкоциты 10-20 в п/зрения, лимфоциты до 100%. В плевральной жидкости методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБ, устойчивости к рифампицину не определяется.
  
  Очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: перифокальным

• перифокальным

  Туберкулёзный плеврит может быть аллергическим (параспецифическим), перифокальным и протекать в виде туберкулёза плевры. Перифокальный плеврит развивается в случаях контактного поражения плевральных листков из субплеврально расположенных источников туберкулезного воспаления в легком. Его наблюдают у больных, очаговым туберкулёзом.
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
  
  (1)

Правильный ответ: лекарственно-чувствительный

• лекарственно-чувствительный

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения - при установленной чувствительности МБТ к изониазид и рифампицину (или только к рифампицину при отсутствии результатов устойчивости к изониазиду до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 6

• 6

  Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: противопоказано

• противопоказано

  Возникновение туберкулеза у больных язвенной болезнью ухудшает течение обоих заболеваний и затрудняет лечение.
  
  Прием противотуберкулезных химиопрепаратов у больных язвенной болезнью часто сопровождается побочными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
  
  (1)
  
  Противопоказания к глюкокортикоидной терапии при туберкулезе: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
  
  Лечение пациентов терапевтического профиля : учебник / В. М. Нечаев, Л. С. Фролькис, Л. Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
  
  (1)

Правильный ответ: 7-10

• 7-10

  Курс физиотерапевтического лечения можно начинать через 1,5-2 месяца от начала адекватной химиотерапии и через 7-10 дней после прекращения накопления экссудата в плевральной полости, когда объем экссудата составляет менее 100 мл.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита, 2014
  
  (1)

Правильный ответ: продолжена

• продолжена

  Решением врачебной комиссии (ВК) фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена: до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: прекратить химиотерапию

• прекратить химиотерапию

  Развитие гепатита с повышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 раза и более служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов.
  
  Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022.
  
  (1)

Правильный ответ: переход на фазу продолжения лечения

• переход на фазу продолжения лечения

  Рекомендуется перевод пациента на фазу продолжения терапии проводить после контролируемого завершения приема указанных выше доз фазы интенсивной терапии режима лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике для повышения эффективности лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: III

• III

  III группа - очаги туберкулёза с риском заражения в очаге:
  
  очаги, где проживают больные активным туберкулёзом органов дыхания без установленного при принятии на учет выделения микобактерий, но проживающие с детьми и подростками
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)