Фтизиатрия - кейс 218 — задача № 218
Пациентка Р., 57 лет, был госпитализирована по поводу полученной травмы грудной клетки (ДТП) в общесоматический стационар. При выполнении обзорной рентгенограммы органов грудной клетки в правом легком заподозрены очаговые изменения, по поводу которых пациентка после выписки из отделения травматологии была направлена на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер. После консультации фтизиатра была госпитализирована в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Р., 57 лет, был госпитализирована по поводу полученной травмы грудной клетки (ДТП) в общесоматический стационар. При выполнении обзорной рентгенограммы органов грудной клетки в правом легком заподозрены очаговые изменения, по поводу которых пациентка после выписки из отделения травматологии была направлена на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер. После консультации фтизиатра была госпитализирована в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
Жалобы
Жалобы на периодически возникающий кашель с небольшим количеством мокроты.
Анамнез заболевания
Больной себя не считает. Изменения в легких впервые выявлены, изменения ограниченные, целью госпитализации в диагностическое отделение является проведение углубленного обследования для получения этиологических факторов верификации.
Анамнез жизни
Пациентка имеет высшее образование, педагог, в настоящее время не работает. +
ХОБЛ. Курит, 1/2 пачки в день. Замужем, проживает с мужем, дочерью и внучкой 3 лет в 3-комнатной квартире. Муж, дочь и внучка здоровы. +
Флюорографическое обследование проходит регулярно, последнее обследование было год назад, на дообследование не вызывали. +
Контакт с больными туберкулезом отрицает.
Объективный статус
Состояние больной удовлетворительное. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. При перкуссии – по всем отделам и выслушивается ясный легочный звук. ЧДД 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, чистые. Пульс ритмичный, 84 в 1 мин. Живот симметричный, мягкий. Печень выступает по краю реберной дуги, безболезненная. Область почек не изменена, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
В мокроте методом люминесцентной микроскопии КУМ не выявлены
Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, не определена устойчивость к рифампицину
Посев мокроты на МБТ
На амбулаторном этапе обследования – сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуты
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 72 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 45 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 3,1 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 9,2 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 5 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 15 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 25 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 30 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 33 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 82 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
Креатинин 82 мкмоль/л +
Глюкоза 4,0 ммоль/л
Общеклинический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,8 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 310,0 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 6,9 |
| Палочкоядерные, % | 1,0 – 6,0 | 6,0 |
| Сегментоядерные, % | 47,0 – 72,0 | 65,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 22,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 6,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 1,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ, мм\ч | 2 - 20 | 20 |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
Легочная ткань прозрачная, дегочный рисунок не изменен. Корни легких не расширены, структурны. Наружные границы средостения в пределах нормы. Купол диафрагмы с 2-х сторон четкий. Синусы свободные. Очаговых и инфильтративных теней не обнаружено.
Компьютерная томография легких и средостения
В правом легком в верхней доле определяются несколько очагов в групповом расположении размерами 3,4х1,7 мм, 3,3х2,8 мм с нечеткими контурами с тяжами к неравномерно уплотненной верхней костальной плевре с несколькими периплевральными очагами Плевроапикальные наслоения правой верхушки легкого. В левом легком очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких не расширены, лимфоузлы не увеличены.
Фибробронхоскопия
Бронхи осмотрены с двух сторон до устьев сегментарных. Проходимость бронхов сохранена. Слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная, больше справа. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве с двух сторон.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Очаговый туберкулез S1S2 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)
Дополнительная информация
При получении пациентом 60 доз интенсивной фазы (ИФ) химиотерапии (ХТ) по лекарственно-чувствительному режиму не получены результаты посева на плотные питательные среды и отсутствуют результаты определения лекарственной чувствительности возбудителя.
Дополнительная информация
При контрольном КТ-исследовании после получения пациентом 90 доз определяется положительная динамика в виде частичного рассасывания очаговых теней с преимущественным уплотнением оставшихся очагов. Бактериовыделение: сохраняется отсутствие бактериовыделение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии; посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ); исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам; определение устойчивости микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда
- исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1) - посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ)
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1)
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_on1e8q [(2)] - исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1) - определение устойчивости микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда
Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография легких и средостения; фибробронхоскопия; рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
- компьютерная томография легких и средостения
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Очаговый туберкулез S1S2 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)
- Очаговый туберкулез S1S2 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)
Диагноз постановлен на основании выявления изменений в легких при прохождении профилактической флюорографии, выявления очаговых теней в типичных для туберкулеза сегментах в S1,2 правого легкого субплеврально определяется несколько очагов в групповом расположении размерами 3,4х1,7 мм, 3,3х2,8 мм с нечеткими контурами с тяжами к неравномерно уплотненной верхней костальной плевре с несколькими периплевральными очагами. Плевроапикальные наслоения правой верхушки легкого. В левом легком очаговых и инфильтративных изменений не выявлено . Наличие ХОБЛ как фактора риска развития туберкулеза. В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, не определена устойчивость к рифампицину.
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5. Классификация заболеваний и состояний.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ)
- наличие хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ)
Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). ХОБЛ поражает лёгкие, это заболевание также вызывает значительные системные нарушения. Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства" Глава 20. Туберкулёз и хронические неспецифические заболевания лёгких. С.351-355
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для лечения туберкулеза у пациентов без бактериовыделения и риска МЛУ ТБ: с впервые выявленным туберкулезом;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
3.1 Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов,
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжена
- продолжена
Решением врачебной коммиссии (ВК) фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Рекомендуется назначение комбинации как минимум из 2 препаратов первого ряда: изониазида и рифампицина в фазе продолжения при лечении пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: переход на фазу продолжения лечения
- переход на фазу продолжения лечения
Рекомендуется перевод пациента на фазу продолжения терапии проводить после контролируемого завершения приема указанных выше доз фазы интенсивной терапии режима лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза (после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных I режимом) при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике для повышения эффективности лечения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов: анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение 5. Режимы химиопрофилактики туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. Эту группу очагов формируют также больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезном санатории на теплом морском побережье
- туберкулезном санатории на теплом морском побережье
Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используют санатории различных климатогеографических зон. Зоной со щадящими климатометеорологическими факторами являются курорты на теплом морском побережье
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 24.5. Санаторно-курортное лечение
(1)
Рекомендуется санаторный этап для пациентов с туберкулезом, получающих лечение в фазе продолжения при отсутствии противопоказаний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)