Педиатрия (специалитет) - кейс 120 — задача № 120

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мама с девочкой 3 месяцев в приемном отделении стационара

Жалобы

Отказ от кормления грудью, выраженное беспокойство при попытках кормления, редкий кашель

Анамнез заболевания

* В течение последнего месяца девочка отказывается от кормления грудью.
* При попытке накормить сцеженным молоком после нескольких глотков молока начинает беспокоиться, плакать, отказываться от еды. На фоне нервного стресса у матери развилась вторичная гипогалактия. Последние 2-3 дня ребенка докармливают адптированной молочной смесью в каждое кормление в количестве ¼ объема кормления.
* Ребенка удается накормить во время неглубокого сна.
* На протяжении месяца мама отмечает, что ребенок покашливает, когда лежит в кроватке, покашливания прекращаются, когда мать берет ребенка на руки.
* Срыгивания на 1-2 месяце жизни были обильные, после каждого кормления, в настоящий момент редкие, небольшим объемом.
* Лечение не получала
* За последний месяц прибавка в весе составила 100 г.

Анамнез жизни

Ребёнок от 1 физиологически протекавшей беременности. Роды 1, срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3600 г, длина 51 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложена в родильном зале, выписана из роддома на 4 сутки. Неонатальный период без особенностей. До 2 месяцев росла и развивалась согласно возрасту. С рождения находилась исключительно на грудном вскармливании, сейчас переведена на смешанное вскармливание. Вакцинация выполнена в соответствии с национальным календарем прививок. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез не отягощен.

Объективный статус

* Состояние ребенка удовлетворительное. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Видимые слизистые чистые, влажные.
* Масса тела 5100 г (-1SD-2SD), длина 59 см (-1SD+1SD).
* При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет.
* Живот умеренно вздут, при пальпации чувствительный. Печень и селезенка не увеличены.
* Со слов мамы сегодня стул был 2 раза желтый, полуоформленный с белыми комочками.

Результаты обследования

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

Просвет пищевода сохранен, равномерный на всем протяжении, свободно расправляется при инсуфляции, в просвете слизь. Слизистая оболочка пищевода ярко очагово гиперемирована, умеренно отечная в нижней трети пищевода; Z-линия четкая, на 1 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Сосудистый рисунок прослеживается на всем протяжении. Кардия смыкается вяло, на короткое время. Перистальтика прослеживается. Фиксируются заброс желудочного содержимого до средней трети пищевода.

Просвет желудка сохранён, равномерный, нормального размера, при инсуффляции хорошо расправляется. В желудке натощак небольшое количество прозрачной пенистой слизи. Складки средней величины, эластичные, свободно расправляются при инсуфляции. Слизистая оболочка бледно-розовая, гладкая, блестящая, с нежным сосудистым рисунком. Перистальтика прослеживается, симметричная.
Привратник округлой формы, эластичный, во время исследования смыкается полностью, свободно проходим

Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, просвет сохранен. В луковице небольшое количество слизи, в постбульбарных отделах небольшое количество светлой желчи пристеночно.
Слизистая оболочка бледно-розовая, бархатистая. Фатеров сосок торцевой оптикой достоверно не определяется.

*Заключение*: Недостаточность кардии, Рефлюкс-эзофагит I-А степени.

Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

При ультразвуковом исследовании пищевода из проекции мечевидного отростка визуализируется 2 см брюшного отдела пищевода, диаметр пищевода 10 мм, при глотке 12 мм. При приеме воды в объеме 80 мл слизистая желудка имеет нормальную толщину 2 мм, перистальтика обычная, тонус кардиального сфинктера снижен, тонус антрального сфинктера не нарушен. При надавливании датчиком на область эпигастрия выявляется поступление жидкости из желудка в пищевод.

*Заключение*: Недостаточность кардиального сфинктера. Гастроэзофагеальный рефлюкс.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

На обзорной рентгенограмме брюшной полости в прямой проекции свободного газа достоверно не определяется. Положение диафрагмы нормальное. Газовый пузырь желудка выражен под левой половиной диафрагмы. Газонаполнение кишечника выражено не равномерно по отделам брюшной полости, уровней жидкости в петлях кишечника не обнаружено. Тень и размеры печени соответствуют норме. Рентгеноконтрастных патологических теней и теней с горизонтальными уровнями не выявлено.

Результаты обследования

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием

На рентгенологическом исследовании пищевода и желудка полипозиционно ( прямая стоя, лежа на животе, в в положении Тренделенбурга) со стороны органов грудной клетки изменений не выявлено. Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим на всем протяжении, при обычной перистальтической волне. Расширения внутреннего диаметра не выявляется. Объемных образований по ходу пищевода не отмечается. Стенки пищевода без деформаций с четкими контурами. Анатомические и функциональные сужения выражены умеренно. Складки слизистой не изменены Нижний пищеводный сфинктер находится на 2 см ниже диафрагмального отверстия. Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижен. В положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости отмечается рефлюкс содержимого в пределах дистальных отделов нижней трети пищевода. Желудок: наполнение бариевой взвесью полное, контуры не изменены, слизистая оболочка обычной толщины, складчатость не нарушена, дефектов наполнения и объемных образований не выявляется. Пилорический отдел сформирован правильно, тонус пилорического сфинктера снижен, содержимое поступило в луковицу ДПК через 20 минут. Слизистая двенадцатиперстной кишки не изменена. Перистальтика обычная.

*Заключение*: Гастроэзофагеальный рефлюкс 1 степени. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит I-А степени), легкая форма