Акушерство и гинекология - кейс 82 — задача № 82
Беременная 34 лет доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение. Срок беременности 32 недели 5 дней.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Беременная 34 лет доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение. Срок беременности 32 недели 5 дней.
Жалобы
на ярко-алые мажущие выделения из родовых путей, которые появились внезапно ночью без болевого синдрома
Анамнез заболевания
После самопроизвольного выкидыша лечилась в гинекологическом стационаре по поводу эндометрита.
Анамнез жизни
- из детских инфекций – краснуха и инфекционный паротит
- хронические заболевания других органов и систем отрицает
_Гинекологические заболевания:_
эндометрит, СIN III– диатермоэлектроэксцизия шейки матки
_Акушерский анамнез:_
I беременность – 8 недель медицинский аборт по желанию
II беременность – 13 недель –самопроизвольный выкидыш с abrasio cavi uteri
III беременность – данная, наступила самопроизвольно
Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. Головной боли нет, зрение ясное. Пульс 78, АД правая рука - 110/70 мм рт. ст., левая рука - 115/75 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Молочные железы мягкие, соски не изменены. Живот увеличен беременной маткой, безболезненный при пальпации в доступных отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Пастозность стоп.
Результаты
Клинический анализ крови
| Параметр|Результат|Ед | Норма | Лейкоциты / | 8.5|109/L|3,8 - 9,7 |
| Эритроциты / | 4.38|1012/L|3,8 - 4,7 | Гемоглобин / | 115|g/L|117 - 145 |
| Гематокрит / | 0.369|L/L|0,34 - 0,45 | Средний объём эритроцита / | 84.2|fL|78 - 100 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / | 28.5|pg|27 - 34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / | 33.9|g/dL|31 - 37 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / | 41.3|fL|35,1 - 46,3 | Анизоцитоз эритроцитов CV / | 13.6|%|11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / | 194|109/L|150 - 400 | Анизоцитоз тромбоцитов / | 15.4|fL|5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / | 11.9|fL|9,4 - 12,3 | Platelet-Large Cell Ratio / | 37.9|%|13 - 43 |
| Тромбокрит / | 0.23|%|0,1 - 0,4 | Незрел. гран. (отн) / | 0.2|%|0 - 0,9 |
| Нейтрофилы (отн) / | 81.6|%|42 - 75 | Лимфоциты (отн) / | 11.8|%|18 - 42 |
| Моноциты (отн) / | 5.6|%|2 - 11 | Эозинофилы (отн) / | 0.7|%|0 - 5 |
| Базофилы (отн) / | 0.3|%|0 - 1 | Незрел. гран. (абс) / | 0.02|109/L|0 - 0,1 |
| Нейтрофилы (абс) / | 9.60|109/L|1,8 - 7,7 | Лимфоциты (абс) / | 1.39|109/L|1 - 4 |
| Моноциты (абс) / | 0.66|109/L|0,09 - 0,8 | Эозинофилы (абс) / | 0.08|109/L|0,03 - 0,45 |
| Базофилы (абс) / | 0.03|109/L|0 - 0,15 |
Определение уровня печеночных ферментов
| Параметр|Значение|Ед. | Норма | Билирубин | 7.8|мкмоль/л|3,4 - 21 |
| Билирубин | 1.9|мкмоль/л|0 - 5,5 | АЛТ|13.4|Ед/л|0 - 40 | АСТ|17.6|Ед/л|0 - 40 |
| Щелочная | 72.0|Ед/л|30 - 120 | ЛДГ|379.2|Ед/л|207 - 414 |
Гемостазиограмма, определение свертывания крови – метод Ли-Уайта, «прикроватный тест»
Удлинение времени свертывания крови (время свертывания в модификации метода Ли-Уайта > 7 мин).
Определение общих желчных кислот
| Параметр|Значение|Ед. | Норма | Общ. желчные | 6.0|мкмоль/л|0 - 10 |
Исследование общего анализа мочи
| Параметр|Значение|Норма | Цвет|Желтый|Соломенно-желтый | Удельный |
| 1023|1010-1025 | pH | 6,0|6,0-6,5 |
| Белок|-|Следы | Сахар|-|Отрицательно |
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Беременность 32 нед. 5 дней. Один живой плод, размеры плода соответствуют сроку беременности 32 нед. Полное предлежание плаценты. Умеренное маловодие. Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока – нет.
Результаты мануального метода обследования
Наружное акушерское исследование
Матка в нормотонусе. Окружность живота – 93 см, высота дна матки – 32 см. Размеры таза: 25-28-31-22.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Беременность 32 нед. 5 дней. Полное предлежание плаценты
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня печеночных ферментов; клинический анализ крови; гемостазиограмма, определение свертывания крови – метод Ли-Уайта, «прикроватный тест»
- определение уровня печеночных ферментов
Для выявления нарушений почечной и печёночной функций.
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 13)
Клинические рекомендации. Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. РОАГ, 2019г.
(1) - клинический анализ крови
Определение количества количество Er, Hb, тромбоцитов необходимо для верификации диагноза тромботической микроангиопатии.
(«Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде» части «Осложнения родов и родоразрешения» Приложения №5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утв. Приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г.№572н, с 119.)
Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология". Утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 года N 1130н
(1) - гемостазиограмма, определение свертывания крови – метод Ли-Уайта, «прикроватный тест»
Определение показателей свертывания крови для возможной коррекции у пациенток с нарушением свертывающей системы.
(«Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде» части «Осложнения родов и родоразрешения» Приложения №5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утв. Приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г.№572н, с 119.)
Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология". Утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 года N 1130н
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование
- ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование проводится с целью определения прогрессирования беременности, выявления патологии у плода, соответствия размеров плода сроку беременности, строения и расположения плаценты, характера околоплодных вод. Допплерометрическое исследование проводится на данном сроке у женщин с отягощенным течением беременности для диагностики и исключения плацентарной недостаточности.
(«Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде» части «Осложнения родов и родоразрешения» Приложения №5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утв. Приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г.№572н, с 117.)
Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология". Утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 года N 1130н
(1)
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 861 - 864
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наружное акушерское
- наружное акушерское
Если в ходе беременности выполнялось ультразвуковое исследование и диагностировано предлежание плаценты, влагалищное исследование противопоказано и может быть произведено только в условиях развернутой операционной.
Акушерство: Национальное руководство/Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 853-858
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты
- преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты
Если у беременной кровянистые выделения на фоне болевого синдрома, матка в гипертонусе, проводилось ультразвуковое исследование, то диагностировать отслойку нормально расположенной плаценты не представляет сложностей. Если ультразвуковое исследование не проводилось, то влагалищное исследование лучше не проводить.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 856
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Полное предлежание плаценты
- Полное предлежание плаценты
Клинико-лабораторно-инструментальными данными, свидетельствующими о полном предлежании плаценты являтся: нормотонус матки, кровянистые выделения из половых путей, полное предлежание плаценты при ультразвуковом исследовании, нормальный тип кардиотокографии.
Акушерство: Национальное руководство/ Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 853-858.
(1)
Кардиотокография при беременности и в родах : Учебн. пособие И.О.Макаров, Е.В.Юдина. - 4-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2016. - 112 с.: ил. ISBN 978-5-00030-313-9 , стр.51
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выжидательной тактике в родовом отделении
- выжидательной тактике в родовом отделении
В данной клинической ситуации выжидательная тактика оправдана поскольку срок 32 нед. 5 дней без признаков страдания плода и гемодинамических нарушений.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 856-857
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постельном режиме не менее 3 дней и выписке через 7 дней
- постельном режиме не менее 3 дней и выписке через 7 дней
В данной клинической ситуации беременная находится в стационаре на строгом постельном режиме в течении 3 суток и может быть выписана не ранее 7 суток при отсутствии кровотечения, удовлетворительного состояния плода по данным кардиомонитоного контроля и ультразвукового исследования.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 857
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: профузного маточного кровотечения
- профузного маточного кровотечения
В данной клинической ситуации беременная находится в стационаре на строгом постельном режиме в течении 3 суток и может быть выписана не ранее 7 суток при отсутствии кровотечения, удовлетворительного состояния плода по данным кардиомонитоного контроля и ультразвукового исследования.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 857
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 34-35
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нижнесрединной лапаротомии
- нижнесрединной лапаротомии
Учитывая массивность кровопотери и возможность расширения объема операции, показано проведение нижнесрединной лапаротомии.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 857
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сell-Saver
- Сell-Saver
Использование Cell-Savera необходимо для реинфузии аутоэритроцитов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРА-ПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 13)
Клинические рекомендации. Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. РОАГ, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: региональную
- региональную
Региональные методы можно применять при стабильной гемодинамике и отсутствии гипокоагуляции.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 857
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)