Педиатрия (специалитет) - кейс 249 — задача № 249
Мама с девочкой 10 мес. на приеме у участкового педиатра в поликлинике.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мама с девочкой 10 мес. на приеме у участкового педиатра в поликлинике.
Жалобы
Беспокойство и плач ребенка во время мочеиспускания, неприятный запах мочи.
Анамнез заболевания
В течение последних 3-х недель мама стала замечать беспокойство ребенка при мочеиспускании. В течение этого времени два раза у ребенка был подъем температуры до 37,80С, без катаральных явлений. Два дня назад мама стала отмечать, высаживая ребенка на горшок, что после мочеиспускания девочка стала периодически плакать, появился резкий запах мочи.
Анамнез жизни
* Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом в 3 триместре (отеки), 1 срочных самостоятельных родов. Вес при рождении 3380 грамм, рост 52 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Росла и развивалась согласно возрасту. На грудном вскармливании была до 10 месяцев, прикормы введены в срок.
* Прививки выполнены в соответствии с Национальным календарем прививок.
* Аллергологический анамнез без особенностей.
* На диспансерном учете у врачей-специалистов не состоит.
* Наследственность не отягощена.
* Эпидемиологический анамнез без особенностей.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Самочувствие не страдает. Температура 37,20С.
Аппетит снижен. Видимые слизистые физиологичной окраски, чистые, умеренной влажности. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно, периферических отеков нет. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носовых ходов нет. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет.
ЧД 32 в 1 мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. ЧСС 130 в 1 мин. Язык влажный, незначительно обложен белым налетом у корня. Живот обычной формы, несколько вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу. Вульва незначительно гиперемирована, выделений нет. Со слов мамы у ребенка мочеиспускание частое, отмечается болезненность в конце мочеиспускания. Со слов мамы стул был сегодня 1 раз полуоформленный.
Результаты обследования
Общий анализ мочи с микроскопией осадка
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| цвет | Соломенно-желтый | Светло желтый, желтый, соломенно-желтый |
| прозрачность | мутная | прозрачная |
| кислотность | 8,0 | 5,0-7,0 |
| белок | 0,125 | 0-033 г/л |
| глюкоза | отрицательно | отрицательно |
| Кетоновые тела | отрицательно | отрицательно |
| уробилиноиды | отрицательно | отрицательно |
| Реакция на кровь | отрицательно | отрицательно |
| Нитриты | {plus}{plus} | отрицательно |
| Лейкоцитарная эстераза | {plus}{plus}{plus} | отрицательно |
| Эпителий плоский | мало | мало, умеренно |
| Эпителий переходный | 0 | 0-1 |
| Эпителий почечный | 0 | 0 |
| Лейкоциты | 45-50 | 1-5 в поле зрения |
| Эритроциты неизмененные | 5-12 | 0-1 в поле зрения |
| Эритроциты измененные | 0 | отсутствуют |
| Цилиндры | 0 | отсутствуют |
| Слизь | отсутствует | отсутствует |
| Соли | отсутствуют | отсутствуют |
| бактерии | {plus}{plus}{plus} | отсутствуют |
Бактериологическое исследование мочи
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Микроорганизмы группы _Еnterobacteriaceae_ | Выявлен рост _Escherichia coli_ | Рост микроорганизмов не обнаружен |
| Микроорганизмы группы _Enterococcaceae_ | Выявлен рост _Enterococcus faecalis_ | Рост микроорганизмов не обнаружен |
Проба Реберга
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Креатинин в сыворотке | 28 мкмоль/л | 15 - 37 мкмоль/л |
| Креатинин в сут. моче | 3,9 | 2,5-15 ммоль/сут |
| Суточный диурез | 550 мл | 300-600 мл |
| Минутный диурез | 1,39 мл/мин | 1-2 мл/мин |
| Клиренс креатинина | 37 | До 40 мл/мин |
| Канальцевая реабсорбция воды | 97% | 95-99% |
| Скорость клубочковой фильтрации | 80 мл/мин/1,73 м2 | 70 — 100 мл/мин/1,73 м2 |
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
ПОЧКИ: правая – размер 53х27 мм, лоханка 3,5 мм; левая - размер 54х27 мм, лоханка 4,7 мм.
Лоханки смешанного типа. Физиологическая подвижность сохранена. Контуры органов ровные, четкие. Визуализируемые фрагменты капсулы без особенностей. Эхогенность паренхимы обычная, толщина паренхимы справа 11,9 мм, слева 9,7 мм. Признаков дилятации проксимальных отделов мочеточников, а также интра- и параренальных организованных включений не выявлено. В режиме ЦДК почечные сосуды прослеживаются с обеих сторон до капсулы, ход сосудов не изменен, зон гипо- и гиперваскуляризации не выявлено. Венозный кровоток качественно не изменен.
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: выполнен, объем мочевого пузыря 150 мл. Контуры ровные, четкие. Стенки не утолщены. Форма в поперечном срезе овальная, в сагиттальном срезе – треугольная. Шейка пузыря визуализируется четко. Расширения дистальных отделов мочеточников не выявляется.
Остаточная моча после микции не визуализируется.
*Заключение*: УЗ-признаков аномалии развития и патологии мочевыводящих путей не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфекция мочевыводящих путей, без установленной локализации, активная стадия, функции почек сохранены
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи с микроскопией осадка; бактериологическое исследование мочи
- общий анализ мочи с микроскопией осадка
В качестве диагностического метода рекомендуется проведение клинического анализа мочи с подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов, а также определением белка и нитритов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевых путей, 2024 г.
(1) - бактериологическое исследование мочи
Рекомендовано детям с подозрением на ИМП бактериологическое исследование мочи (микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам до начала АБТ с целью подтверждения диагноза и определения этиологического возбудителя.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевых путей, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
- ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря всем детям во время (в первые 3 суток) и после первого эпизода инфекции (через 1-2 месяца) мочевых путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевых путей, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфекция мочевыводящих путей, без установленной локализации
- Инфекция мочевыводящих путей, без установленной локализации
Для верификации диагноза ИМП прежде всего необходимо подтвердить лейкоцитурию и диагностически значимую бактериурию.
Далее в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования (общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический) необходимо провести дифференциальный диагноз между инфекцией нижних и верхних (пиелонефрит) МВП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевых путей, 2024 г.
(1)
Классификация
I.По наличию структурных аномалий мочевыводящих путей
* первичная - без наличия структурных аномалий мочевыводящих путей
* вторичная - на фоне структурных аномалий мочевыводящих путей
II.По локализации
* пиелонефрит (при поражении почечной паренхимы и лоханки)
* цистит (при поражении мочевого пузыря)
* инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации
III.По стадии
* активная стадия
* стадия ремиссии
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микционную цистографию
- микционную цистографию
Рекомендуется проведение цистографии после первого эпизода фебрильной ИМП при наличии признаков нарушения уродинамики по данным УЗИ почек и мочевого пузыря с целью диагностики ПМР и определения его степени, а также выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры и др.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевых путей, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие признаков нарушения уродинамики при ультразвуковом исследовании
- наличие признаков нарушения уродинамики при ультразвуковом исследовании
Рекомендуется проведение цистографии после первого эпизода фебрильной ИМП при наличии признаков нарушения уродинамики по данным УЗИ почек и мочевого пузыря с целью диагностики ПМР и определения его степени, а также выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры и др.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевых путей, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экскреторная урография; магнито-резонансная урография
- экскреторная урография; магнито-резонансная урография
Внутривенную урографию, магнитно-резонансную урографию (МР-урографию) – рекомендуется проводить как вспомогательную методику для выявления обструкции мочевыводящих путей, аномалии развития органов мочевой системы (после исключения ПМР).
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевых путей, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибактериальные препараты
- антибактериальные препараты
Рекомендуется безотлагательное назначение антибактериальных препаратов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевых путей, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефтриаксон, цефотаксим, цефепим
- цефтриаксон, цефотаксим, цефепим
У госпитализированных пациентов, особенно грудного возраста, которым трудно принимать и усваивать препарат внутрь, обычно АБТ рекомендуется начинать с парентерального (в первую очередь, внутривенного) пути введения ПМП в первые 24- 72 часа (табл. 2) с последующим переходом на пероральный прием.
Препараты выбора:
* Цефтриаксон
* Цефотаксим
* Цефтазидим
* Цефепим
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевых путей, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90
- 90
Рекомендуется уменьшение дозы ПМП в зависимости от скорости клубочковой фильтрации пациентам с нарушением функции почек согласно инструкциям по применению с целью достижения максимального эффекта терапии и минимизации побочных явлений.
Комментарий: В таблице 3 представлены дозы препаратов у детей с ИМП с нормальной функцией почек
Таблица 3. Дозирование ПМП для приема внутрь у детей с ИМП с нормальной функцией почек (СКФ 90 мл/мин).
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевых путей, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-14
- 10-14
Длительность пребывания в стационаре при ИМВП составляет не более 10-14 дней. При отсутствии данных показаний оказание медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей может осуществляться в условиях амбулаторного звена или специализированного дневного стационара.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевых путей, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уросепсиса
- уросепсиса
При отсутствии адекватного лечения острой ИМВП возможно развитие уросепсиса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевых путей, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормализация анализов мочи
- нормализация анализов мочи
Показаниями к выписке из медицинской организации являются:
1. Отсутствие лихорадки;
2. Отсутствие симптомов интоксикации;
3. Нормализация анализа мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевых путей, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)