Эндокринология - кейс 25 — задача № 25
Женщина 68 лет направлена к эндокринологу врачом-кардиологом.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 68 лет направлена к эндокринологу врачом-кардиологом.
Жалобы
на
* учащенное сердцебиение,
* одышку,
* повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания
4 года назад по данным ХМ ЭКГ диагностирована неустойчивая желудочковая тахикардия, в связи с чем назначен Амиодарон 200 мг в сутки. Получает терапию до настоящего времени, заключение кардиолога – замена препарата невозможна.
По данным медицинской документации 4 года назад ТТГ 1,4 мМЕ/л. Далее функция щитовидной железы не контролировалась.
2 недели назад отметила ухудшение общего состояния, появление одышки и учащенного сердцебиения, по рекомендации кардиолога сдан ТТГ – 0,03 мМЕ/л. Направлена к эндокринологу для определения дальнейшей тактики ведения.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: ИБС: немая ишемия миокарда. Атеросклероз коронарных артерий. Неустойчивая желудочковая тахикардия. Стентирование левой внутренней сонной артерии в 2016 г. Гипертоническая болезнь III ст, достигнутая степень АГ 1, риск ССО 4.
Лекарственная терапия: Ко-диован 160{plus}12,5 мг утром, Валз 80 мг вечером, Нифекард XL по 60 мг утром и вечером, Беталок ЗОК 100 мг утром, Кордарон 200 мг утром, Крестор 10 мг, ТромбоАсс 100 мг на ночь.
Семейный анамнез: не отягощен.
Гинекологический анамнез: менструации отсутствуют с 49 лет. Беременности: 1. Роды: 1.
Аллергических реакций не отмечалось.
Вредные привычки: курила с 15 лет по 1 пачке в сутки , бросила 2 года назад.
Проживает в г. Москве.
Трудовой анамнез: работала учителем в школе. Пенсионерка.
Объективный статус
Рост 160 см, масса тела 53 кг, ИМТ 20,7 кг/м2. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Отмечается сухость кожных покровов. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС — 86 уд. в минуту. АД 140/90 мм рт. ст. Щитовидная железа расположена в типичном месте, при пальпации увеличена (1 ст. по ВОЗ, 2001), мягкоэластической консистенции, безболезненная, подвижная при глотании, узловые образования не пальпируются. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Результаты обследования
Свободный тироксин
23,1 пмоль/л (9-19)
Свободный трийодтиронин
5,3 пмоль/л (2,5-5,5)
Общий трийодтиронин
2,53 нмоль/л (1,17-2,18)
Результаты обследования
Рецептор тиреотропного гормона
1,4 мЕд/л (0,0-1,75)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Контуры: чёткие, ровные. Правая доля: 11,8 см3. Левая доля: 13,6 см3. Общий объем щитовидной железы: 25,4 см3. Перешеек: 0,4 см. Васкуляризация при ЦДК: умеренно усилена. Расположение: обычное. Структура: гетерогенная. Эхогенность: умеренно понижена. Объемные образования: в обеих долях определяются фокальные зоны д. 0,3-0,4 см. Регионарные лимфатические узлы: не увеличены, не изменены.
Результаты инструментального метода обследования
Сцинтиграфия щитовидной железы
Нижний полюс щитовидной железы располагается выше ярёмной вырезки на 2 см. Отмечается равномерный захват РФП на всём протяжении ЩЖ. Индекс захвата РФП: 2,1% (РИ 0,9-1,8); слева 46%, справа 54%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз I типа в фазе декомпенсации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: свободного трийодтиронина; свободного тироксина
- свободного трийодтиронина
Диагностика тиреотоксикоза основывается на определении уровня ТТГ в сыворотке крови с помощью высокочувствительного иммунометрического анализа. Снижение уровня ТТГ ниже нижней границы нормы свидетельствует о развитии тиреотоксикоза. При манифестном тиреотоксикозе снижение уровня ТТГ сопровождается повышением уровня свободного Т4, нормальным или повышенным уровнем свободного Т3. При субклиническом варианте уровни свободных Т4 и Т3 остаются в пределах нормы
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1) - свободного тироксина
Диагностика тиреотоксикоза основывается на определении уровня ТТГ в сыворотке крови с помощью высокочувствительного иммунометрического анализа. Снижение уровня ТТГ ниже нижней границы нормы свидетельствует о развитии тиреотоксикоза. При манифестном тиреотоксикозе снижение уровня ТТГ сопровождается повышением уровня свободного Т4, нормальным или повышенным уровнем свободного Т3. При субклиническом варианте уровни свободных Т4 и Т3 остаются в пределах нормы
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецептору тиреотропного гормона
- рецептору тиреотропного гормона
Специфическим маркером ДТЗ являются антитела к рТТГ (уровень А).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
Абсолютным показанием для УЗИ является изменение щитовидной железы по данным пальпации и/или функциональные нарушения щитовидной железы по данным гормонального обследования, а также наличие облучения головы и шеи в анамнезе и отягощенный семейный анамнез по МРЩЖ. УЗИ позволяет охарактеризовать размеры и форму щитовидной железы, ее топографо-анатомическое соотношение с другими органами шеи, эхогенность и эхоструктуру, прицельно исследовать узлообразования и региональные лимфатические узлы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сцинтиграфия щитовидной железы
- сцинтиграфия щитовидной железы
Помимо повышения уровня свободного Т4 и свободного Т3, снижения уровня ТТГ и определения повышенного уровня антител к рецептору ТТГ (в случаях манифестации диффузного токсического зоба), амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1-го типа характеризуется нормальным или повышенным захватом 99mTc.
Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2-го типа развивается при отсутствии заболеваний щитовидной железы. Главная клиническая особенность этой формы — тяжесть тиреотоксикоза. При исследовании с 99mTc отмечается снижение накопления препарата в железе.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз I типа в фазе декомпенсации
- Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз I типа в фазе декомпенсации
Учитывая лабораторные признаки декомпенсированного тиреотоксикоза, увеличение объема ЩЖ по данным УЗИ (25,4 мл) и усиление кровотока, повышенный захват 99mTc по данным сцинтиграфии щитовидной железы, диагностирован Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз I типа в фазе декомпенсации.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тионамидов
- тионамидов
Для подавления синтеза тиреоидных гормонов рекомендуется применение больших доз антитиреоидных препаратов [тиамазол (тирозол, мерказолил) 40–60 мг или пропилтиоурацил 400–600 мг].
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40-60
- 40-60
Для подавления синтеза тиреоидных гормонов рекомендуется применение больших доз антитиреоидных препаратов [тиамазол (тирозол, мерказолил) 40–60 мг или пропилтиоурацил 400–600 мг].
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
В случае, когда невозможно дифференцировать две формы тиреотоксикоза, рекомендуется назначить 40 мг тиамазола (тирозола) и 40 мг преднизолона и через 2 недели исследовать уровень свободного Т3.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
На фоне приема амиодарона необходимо исследовать функцию щитовидной железы не реже 1 раза в 6 мес и всегда при ухудшении течения аритмии.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 37
- 37
Амиодарон представляет собой йодированное жирорастворимое производное бензофурана, которое содержит 37% йода.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 75
- 75
Амиодарон представляет собой йодированное жирорастворимое производное бензофурана, которое содержит 37% йода (75 мг йода в таблетке по 200 мг).
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышение свободного тироксина
- повышение свободного тироксина
Амиодарон влияет на метаболизм тиреоидных гормонов и ТТГ гипофиза. Он подавляет активность 5’-дейодиназы I типа в периферических тканях, особенно в печени, уменьшает конверсию Т4 в Т3 и вызывает уменьшение сывороточного уровня Т3 и повышение реверсивного Т3, что часто сочетается с повышением уровня общего Т4 и свободного Т4 в связи с уменьшением клиренса последних (эутиреоидная гипертироксинемия). Эутиреоидную гипертироксинемию имеют примерно 1/3 пациентов, получающих амиодарон. Эти изменения не требуют коррекции, а диагноз амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза не должен основываться на обнаружении только повышенного уровня Т4. Применение амиодарона может привести к изменению концентрации ТТГ в сыворотке крови. Он подавляет активность 5’-дейодиназы II типа, что приводит к уменьшению образования Т3 в гипофизе и, таким образом, к небольшому повышению уровня ТТГ в сыворотке.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)