Терапия - кейс 783 — задача № 783
Женщина 67 лет обратилась на прием к врачу терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 67 лет обратилась на прием к врачу терапевту.
Жалобы
На приступы учащенного неритмичного сердцебиения, возникающие вне связи с провоцирующими факторами, продолжительностью до 30-40 минут, с частотой до 2 раз в неделю, сопровождающиеся общей слабостью, чувством нехватки воздуха и купирующиеся приемом анаприлина 20 мг сублингвально или корвалолом.
Последний приступ длится в течение 4 дней.
Анамнез заболевания
Гипертонический анамнез в течение 10 лет с максимальным повышением АД до 170/100 мм рт. ст., обычное АД на фоне гипотензивной терапии – 130/80 мм рт. ст.
Считает себя больной около 2 лет, когда впервые стала отмечать эпизоды учащенного неритмичного сердцебиения, возникающие, в основном, при физической нагрузке, продолжительностью не более 10 минут и купирующиеся в покое.
По данным ХМ ЭКГ, проведённого 2 года тому назад: основной ритм: синусовый, с мин. ЧСС 45, сред. ЧСС – 72, макс. ЧСС – 157 уд/мин. Регистрировались пароксизмы фибрилляции предсердий с максимальной продолжительностью до 15 минут и максимальной ЧСС 157 уд/мин. В течение последующих 2 лет наблюдалась у кардиолога по месту жительства, имела опыт приема следующих антиаритмических препаратов: аллапинин, пропафенон без удовлетворительного клинического эффекта (дозу препаратов не помнит)
Ухудшение состояния в течение последних 2-х месяцев в виде увеличения пароксизмов ФП по продолжительности до 30-40 минут и купирующиеся приемом анаприлина или корвалола.
Последний пароксизм возник 4 дня назад, не купирующийся амбулаторно. Постоянно принимает беталок зок 50 мг утром, эналаприл 10 мг в сутки. Со слов пациентки, антикоагулянтную терапию – эликвис 5 мг в сутки принимала непостоянно, в виде пропусков в приеме, последний прием был 5 дней назад.
Анамнез жизни
Работает заведующей учебной части в начальной школе. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций к медикаментам не отмечает. Из перенесенных заболеваний: аппендэктомия 10 лет назад. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Курение отрицает, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Гиперстенического телосложения, ожирение I степени (рост 165 см, вес 88 кг, ИМТ 32,3 кг/см2). Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Отеков нет. Костно-мышечная система без особенностей. Неврологических симптомов нет, в позе Ромберга устойчива. В легких дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, аритмичные (фибрилляция предсердий), шумы не выслушиваются. ЧСС – 110 уд. вмин., частота пульса – 92 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, аритмичный, симметричный на обеих руках. Дефицит пульса – 12 в минуту. АД – 140/95 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Результаты лабораторных обследований
Клинический анализ крови
Определение креатинина сыворотки
| БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Креатинин | 88,9 мкмоль/л |
| 64-115 | Азот мочевины | 4,48 ммоль/л |
| 2,5-9,2 | СКФ-EPI | 58 мл/мин/1,73м2 |
| >60 |
Определение аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы
| Ферменты печени | Показатель | Результат |
| Референсные значения | АСТ | 24,3 Ед/л |
| 0,0-32,0 | АЛТ | 17,4 Ед/л |
| 0,0-33,0 |
Клинический анализ мочи
| ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Цвет | Светло-жёлтый |
| От соломенно-желтого до жёлтого | Прозрачность | Прозрачная |
| Прозрачная | Удельный вес | 1,021 |
| 1,003-1,030 | Реакция | 5,0 |
| 5,0-7,5 | Белок | Не обнаружено |
| Не обнаружено | Билирубин | Не обнаружено |
| Не обнаружено | Уробилиноген | Следы |
| Не обнаружено или следы | Кетоновые тела | Не обнаружено |
| Не обнаружено | Нитриты | Не обнаружено |
| Не обнаружено | Реакция на кровь (гемоглобин) | Не обнаружено |
| Не обнаружено | Лейкоцитарная эластаза | Не обнаружено |
| Не обнаружено или следы | Микроскопия мочи | Плоский эпителий |
| 1,0 кл/мкл | 0,0-15,0 | Лейкоциты |
| 4,0 кл/мкл | 0,0-27,5 | Эритроциты |
| 3,0 кл/мкл | 0,0-11,0 | Цилиндры |
| Не обнаружено | Не обнаружено | Кристаллы |
| Не обнаружено | Не обнаружено | Бактерии |
| Не обнаружено | Не обнаружено или небольшое количество | Слизь |
| Небольшое количество | Небольшое количество |
Определение гомоцистеина
| Показатель | Результат, мкмоль/л | Референсные значения, мкмоль/л |
| Гомоцистеин | 6 | 5-15 |
Результаты обследования
ЭКГ покоя в 12-ти отведениях
*Заключение:* фибрилляция предсердий с ЧЖС 96-134 уд/мин. вертикальное положение ЭОС. QRS – 0,9 сек.
Cуточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
*Заключение:* За время мониторирования ЭКГ регистрировалась ФП с ЧСС=80-150 в минуту. Признаков эктопической активности желудочков и пауз более 2 сек зарегистрировано не было. Диагностически значимая динамика сегмента ST не регистрировалась.
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ)
Ритм во время исследования: аритмичный, фибрилляция предсердий
Частота сердечных сокращений во время исследования: 120 в минуту
Аорта: +
Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы: 2,9 см, диаметр восходящей аорты: 3,1 см Уплотнение, кальциноз корня, восходящего отдела
Аортальная недостаточность: незначительная (0-1 степени)
Левое предсердие: +
Максимальный передне-задний размер левого предсердия 4,4 см
Размер левого предсердия из апикального доступа 4,5 х 5,3 см
Объём левого предсердия 64 мл
Правое предсердие: +
Размер правого предсердия из апикального доступа 3,5 х 5,3 см
Объем правого предсердия 40 мл
Левый желудочек (ЛЖ): +
Конечно-диастолический размер левого желудочка 4,0 см
Конечно-систолический размер левого желудочка 2,8 см
ТМЖП в диастолу: в средней трети 0,9 см, в выносящем тракте левого желудочка 0,9 см; ТЗСЛЖ в диастолу 0,9 см
Масса миокарда левого желудочка 105 г (при норме до 224 г у мужчин и 162 г у женщин)
Индекс массы миокарда левого желудочка 62 г/кв м (при норме до 115 г/кв м у мужчин и 95 г/кв м у женщин)
Конечно-диастолический объем левого желудочка 68 мл
Конечно-систолический объем левого желудочка 29 мл
Ударный объем левого желудочка 39 мл
Сократимость левого желудочка: фракция выброса 57% (по методу Симпсона). Зоны нарушенной локальной сократимости миокарда левого желудочка: не выявлены
Правый желудочек (ПЖ): +
Максимальный передне-задний размер правого желудочка 2,6 см
Систолическое давление в легочной артерии, вычисленное как сумма систолического транстрикуспидального градиента давления и давления в правом предсердии 28 мм рт. ст.
Митральная регургитация: небольшой степени выраженности (1-й степени)
Трикуспидальная регургитация: небольшой степени выраженности (1-й степени)
*Заключение:* На фоне неправильного ритма сердца. Расширение левого и правого (по длине) предсердий. Уплотнение и кальциноз корня, восходящего отдела аорты, умеренно выраженные. Утолщение, склерозирование створок аортального клапана без формирования аортального стеноза. Кальциноз митрального кольца, выраженный незначительно. Уплотнение створок митрального клапана. Аортальная регургитация 0-1-й степени. Митральная регургитация 1-й степени. Трикуспидальная регургитация 1-й степени.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение креатинина сыворотки; клинический анализ мочи; определение аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы; клинический анализ крови
- определение креатинина сыворотки
* Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня креатинина крови с расчетом клиренса креатинина по формуле Кокрофта — Голта для исключения хронической болезни почек [27, 38, 40–44, 75].
ЕОК — IА (УУР С, УДД 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1) - клинический анализ мочи
* Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано исследование клинического анализа мочи (для исключения эритроцитурии и альбуминурии) [27, 40–42, 75].
ЕОК — нет (УУР С, УДД 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1) - определение аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы
* Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня гепатоспецифических ферментов (АСТ, АЛТ), общего билирубина, общего белка для исключения патологии печени [27, 38, 40–42, 75].
ЕОК — нет (УУР С, УДД 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1) - клинический анализ крови
* Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано проведение развернутого клинического анализа крови (с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, количества тромбоцитов) для исключения анемии и тромбоцитопении [27, 38-43, 75].
ЕОК — нет (УУР С, УДД 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру; ЭКГ покоя в 12-ти отведениях; трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ)
- суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру
* Выполнение длительного мониторирования ЭКГ рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами [23].
ЕОК — IIaC (УУР С, УДД 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1) - ЭКГ покоя в 12-ти отведениях
* С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение ЭКГ [23].
ЕОК — IВ (УУР C, УДД 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1) - трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ)
* Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки сердечной структуры и функции [32].
ЕОК — IС (УУР С, УДД 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант
- Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант
Для установки диагноза ФП/ТП необходимо наличие зарегистрированного эпизода аритмии с характерными ЭКГ-признаками длительностью не менее 30 секунд.
Для ФП характерны:
* Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика). +
* Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий. +
* Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
C учетом течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП/ТП:
Впервые диагностированная — ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести связанных с ней симптомов.
Пароксизмальная — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП.
Персистирующая — ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более.
Длительно персистирующая — длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма.
Постоянная ─ форма ФП/ТП, когда совместно пациентом (и врачом) принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР. Соответственно, проведение интервенционных вмешательств, направленных на контроль ритма, по определению не требуется. Однако если решение пересматривается в пользу стратегии контроля ритма, то аритмию следует классифицировать как длительно персистирующую ФП.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II стадии; II степени; риск ССО3
- II стадии; II степени; риск ССО3
Таблица П1/Г3 Таблица П1/Г3.Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний
[cols="25%,25%,25%,25%,25%,25%"]
|===
.2+h|Стадия ГБ
.2+h|Другие факторы риска, ПОМ или заболевания
4+^h|АД, мм рт.ст.
|Высокое нормальное САД 130-139 ДАД 85-89
|Степень 1 САД 140-159 ДАД 90-99
|Степень 2 САД 160-179 ДАД 100-109
|Степень 3 САД≥180 ДАД≥110
.3+|Стадия I
|Нет других ФР
|Низкий риск (риск 1)
|Низкий риск (риск 1)
|Умеренный риск (риск 2)
|Высокий риск (риск 3)
|1-2 ФР
|Низкий риск (риск 1)
|Умеренный риск (риск 2)
|Умеренный/высокий риск (риск 2)
|Высокий риск (риск 3)
|≥3 ФР
|Низкий/умеренный риск
|Умеренный/высокий риск
|Высокий риск (риск 3)
|Высокий риск (риск 3)
|Стадия II
|ПОМ, ХБП стадии 3 или СД без поражения органов
|Умеренный/высокий риск
|Высокий риск (риск 3)
|Высокий риск (риск 3)
|Высокий/очень высокий риск
|Стадия III
|Установленное ССЗ, ХБП стадии ≥4 или СД с поражением органов
|Очень высокий риск (риск 4)
|Очень высокий риск (риск 4)
|Очень высокий риск (риск 4)
|Очень высокий риск (риск 4)
|===
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _CHA2DS2VASc_
- _CHA2DS2VASc_
* Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий) [27, 51–54, 75].
ЕОК — IA (УУР B, УДД 2)
Комментарии: Шкала CHA2DS2-VASc представлена в таблице П1 приложения Г2.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Таблица П1. Факторы риска инсульта и системных эмболий у больных ФП и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc)
|===
|Факторы риска |Баллы
|С — хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка
|1
|H — артериальная гипертония
|1
|А — возраст ≥75 лет
|2
|D — диабет
|1
|S — ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака/системные эмболии в анамнезе
|2
|VASc — сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, атеросклеротическая бляшка в аорте)
|1
|Возраст 65–74 года
|1
|Женский пол
|1
|===
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличить дозу апиксабана до 10 мг/сут
- увеличить дозу апиксабана до 10 мг/сут
* Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3 [22, 40–42, 59–61, 76-77].
ЕОК — IA (УУР А, УДД 2)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
* Рекомендовано назначать полную дозу ПОАК (апиксабан{asterisk}{asterisk} по 5 мг 2 раза в сутки, дабигатрана этексилат{asterisk}{asterisk} по 150 мг 2 раза в сутки, ривароксабан{asterisk}{asterisk} 20 мг 1 раз в сутки) как обеспечивающую максимальную защиту от инсульта (за исключением специальных показаний) [40-42, 82,84].
ЕОК — нет (УУР А, УДД 1)
Комментарии: При назначении ПОАК необходимо стремиться к назначению полной дозы препаратов, ограничивая использование сниженной дозы специальными показаниями:
1. дабигатрана этексилат{asterisk}{asterisk} 110 мг х 2 р/д в случае возраста пациента ≥80 лет, сопутствующего приема верапамила{asterisk}{asterisk}, повышенного риска геморрагических осложнений (особенно желудочно-кишечных кровотечений); у пациентов с клиренсом креатинина <50 мл/мин при повышенном риске кровотечений, сопутствующем приеме амиодарона{asterisk}{asterisk} или хинидина; +
2. ривоксабан{asterisk}{asterisk} 15 мг в сутки при значении клиренса креатинина 15-49 мл/мин; +
3. апиксабан{asterisk}{asterisk} 2,5мг х 2 р/д у пациентов с ХБП и величиной клиренса креатинина 15–29 мл/мин или в случае наличия у пациента 2-х или более из следующих признаков: возраста ≥80лет, массы тела ≤60кг или величины креатинина крови ≥133 мкмоль/л.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение чреспищеводной ЭХОКГ
- проведение чреспищеводной ЭХОКГ
* В качестве альтернативы длительной антикоагуляции перед кардиоверсией рекомендовано исключение наличия тромба в левом предсердии и его ушке с помощью чреспищеводной эхокардиографии на фоне предварительно созданного терапевтического уровня антикоагуляции [104, 112].
ЕОК — IB (УУР А, УДД 2)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ниферидила
- ниферидила
3.1.2.2.3 Медикаментозная кардиоверсия
Рекомендовано непрерывное медицинское наблюдение и мониторирование ЭКГ пациентам, которым проводится медикаментозная кардиоверсия, во время введения препарата и после его завершения (в течение половины периода полувыведения) для обеспечения своевременного выявления возможного проаритмического действия (например, желудочковых тахиаритмий), брадикардий, остановки синусового узла или атриовентрикулярной блокады.
* Внутривенное введение пропафенона{asterisk}{asterisk} рекомендовано для купирования ФП продолжительностью до 48 часов у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата (таблица П15 приложения Г2) [227, 228].
ЕОК — 1A (УУР А, УДД 2)
Комментарии: Пациентам с ФП и структурным поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, сниженная систолическая функция левого желудочка, фракция выброса левого желудочка 40% и менее — с любыми проявлениями сердечной недостаточности, а также при гипертрофии миокарда левого желудочка, превышающей 14 мм по данным ЭхоКГ) не рекомендовано применение пропафенона для восстановления синусового ритма в связи с высоким риском аритмогенного действия этого препарата у данной категории пациентов.
* Внутривенное введение прокаинамида{asterisk}{asterisk} рекомендовано для купирования ФП продолжительностью до 48 часов у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата (таблица П15 приложения Г2) [229–233].
ЕОК — 1C (УУР А, УДД 2)
Комментарии: Пациентам с ФП и структурным поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, сниженная систолическая функция левого желудочка, ФВ ЛЖ желудочка 40% и менее — с любыми проявлениями СН, а также при гипертрофии миокарда ЛЖ, превышающей 14 мм по данным Эхо-КГ) не рекомендовано применение прокаинамида для восстановления синусового ритма в связи с высоким риском аритмогенного действия этого препарата.
* Внутривенное введение амиодарона{asterisk}{asterisk} рекомендовано для купирования ФП продолжительностью до 48 часов, у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата [228, 234–236].
ЕОК — 1A (УУР А, УДД 1)
Комментарии: Амиодарон{asterisk}{asterisk} может быть использован в том числе у пациентов с ФП и структурным поражением сердца, включая тяжелую хроническую сердечную недостаточность (ХСН) с низкой ФВ ЛЖ (таблица П15 приложения Г2).
* Внутривенное введение 4-Нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1- этилпиперидин-4-ил)этил] бензамида гидрохлорида рекомендовано для купирования ФП любой продолжительности, в том числе персистирующей и длительно персистирующей форм аритмии, у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата [237–241].
ЕОК — нет (УУР А, УДД 2)
Комментарии: Препарат может быть использован в том числе как альтернатива плановой электрической кардиоверсии. Схема введения и доза представлены в таблице П15 приложения Г2.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: соталола
- соталола
Таблица П16. Пероральные антиаритмические препараты, используемые для поддержания синусового ритма у больных м фибрилляцией и трепетанием предсердий
|===
|Препарат |Дозировка |Основные противопоказания и меры предосторожности |Изменения на ЭКГ, являющиеся основанием для снижения дозы или отмены |Замедление АВ- проведения |Необходимая периодичность контроля ЭКГ на фоне лечения
6+|Класс IC1
|Пропафенон{asterisk}{asterisk}
|150 мг 3–4 раза в сутки
Максимальная суточная доза — 900 мг в 3 приема
|Противопоказан при ИБС, ХСН, ФВ ЛЖ <40%, гипертрофии ЛЖ >1,4 см
Соблюдать осторожность при нарушении СА- и АВ-проводимости, при почечной и печеночной недостаточности, бронхиальной астме
|Увеличение длительности QRS >25% по сравнению с исходной
|Небольшое
|Исходно, через 1 день, через 2–3 дня
|Диэтиламинпропионил-этоксикарбонил-аминофенотиазин
|50 мг 2–3 раза в сутки
|Противопоказан при ИБС, ХСН, ФВ ЛЖ <40%, гипертрофии ЛЖ >1,4 см
Соблюдать осторожность при нарушении СА- и АВ-проводимости
|Увеличение длительности QRS >25% по сравнению с исходной
|Да
|Исходно, через 1 день, через 2–3 дня
|Лаппаконитина гидробромид{asterisk}{asterisk}
|25–50 мг 3 раза в сутки
|Противопоказан при ИБС, ХСН, ФВ ЛЖ <40%, гипертрофии ЛЖ >1,4 см Соблюдать осторожность при нарушении СА- и АВ-проводимости
|Увеличение длительности QRS >25% по сравнению с исходной
|Небольшое
|Исходно, через 1 день, через 2–3 дня
6+|Класс III1
|Соталол{asterisk}{asterisk}
|По 80–160 мг два раза в день
|Противопоказан при выраженной гипертрофии ЛЖ, ХСН и сниженной ФВ ЛЖ, бронхиальной астме, удлинении интервала QT, гипокалиемии, клиренсе креатинина <50мг/мл.
Умеренная почечная дисфункция требует тщательной адаптации дозы
|Интервал QT >500 мс. Удлинение интервала QT чм на 60 мс после начала терапии
|Аналогично высоким дозам бета-адреноблокаторов
|Исходно, через 1 день, через 2–3 дня
|Амиодарон{asterisk}{asterisk}
|600 мг/сут на 4 недели, 400 мг/сут на 4 недели, затем по 200 мг/сут длительно
|Осторожно применять с препаратами, удлиняющими QT-интервал и у пациентов с нарушением функции СА-узла или АВ- узла.
Повышенный риск миопатии при применении со статинами. Осторожность у пациентов с существующим заболеванием печени. Следует снизить дозы антагонистов витамина К и дигоксина. Тиреотоксикоз, гипотиреоз
|Интервал QТ >500 мс
|Да
|Исходно, через 1 неделю, через 4 недели
|===
1по классификации E.Vaughan-Williams в модификации D.Harrison.
ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЛЖ — левый желудочек; ФВ — фракция выброса; СА — синоатриальный; АВ — автриовентрикулярный; ЭКГ — электрокардиограмма.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: креатинин ≥133 мкмоль/л {plus} масса тела ≤60 кг
- креатинин ≥133 мкмоль/л {plus} масса тела ≤60 кг
Комментарии: При назначении ПОАК необходимо стремиться к назначению полной дозы препаратов, ограничивая использование сниженной дозы специальными показаниями:
1. дабигатрана этексилат{asterisk}{asterisk}110 мг х 2 р/д в случае возраста пациента ≥80 лет, сопутствующего приема верапамила{asterisk}{asterisk}, повышенного риска геморрагических осложнений (особенно желудочно-кишечных кровотечений); у пациентов с клиренсом креатинина <50 мл/мин при повышенном риске кровотечений, сопутствующем приеме амиодарона{asterisk}{asterisk} или хинидина; +
2. ривоксабан{asterisk}{asterisk} 15 мг в сутки при значении клиренса креатинина 15-49 мл/мин; +
3. апиксабан{asterisk}{asterisk} 2,5мг х 2 р/д у пациентов с ХБП и величиной клиренса креатинина 15–29 мл/мин или в случае наличия у пациента 2-х или более из следующих признаков: возраста ≥80лет, массы тела ≤60кг или величины креатинина крови ≥133 мкмоль/л.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: типичном трепетании предсердий
- типичном трепетании предсердий
* Частая и сверхчастая электрокардиостимуляция предсердий рекомендована для купирования типичного трепетания предсердий, но не ФП [242–248>].
ЕОК — IC (УУР В, УДД 3)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)