Терапия - кейс 782 — задача № 782

В районной поликлинике к врачу общей практики обратилась пациентка К., 66 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В районной поликлинике к врачу общей практики обратилась пациентка К., 66 лет.

Жалобы

На одышку при минимальной физической нагрузке и иногда в покое (лежа на спине), быструю утомляемость, отеки нижних конечностей.

Анамнез заболевания

С 35 лет при диспансерном наблюдении отмечалось периодическое бессимптомное повышение АД, коррекция которого не проводилась. В возрасте 47 лет был диагностирован рак молочной железы, выполнена тотальная мастэктомия с последующими курсами лучевой и химиотерапии. Через 3 года в ходе планового обследования были обнаружены метастазы в органы малого таза. Проведена экстирпация матки с придатками и 6 курсов полихимиотерапии, на фоне которых была достигнута ремиссия заболевания. Через 1,5-2 месяца после завершения терапии пациентка стала замечать появление одышки при физических нагрузках и периодически возникающую отечность лодыжек к вечеру. На протяжении последующих 10 лет отмечалось постепенное снижение толерантности к физическим нагрузкам пациентка неоднократно обращалась к кардиологу по поводу вышеуказанных жалоб, периодически принимала назначенные эналаприл 5 мг/сут и лазикс 40 мг 1-2 раза в неделю, на фоне чего отмечалось исчезновение отёков. В течение последнего месяца больную беспокоит явное ухудшение самочувствия, которое выражается в снижении толерантности к физической нагрузке - отмечается прогрессирование одышки вплоть до одышки при минимальных физических нагрузках и в покое, нарастание отеков нижних конечностей до уровня голеней. Обратилась за медицинской помощью.

Анамнез жизни

* Образование среднее специальное

* Профессиональная деятельность в течение жизни – специалист ОТК.

* Вредные привычки: курит с 25 лет по 5-6 сигарет в сутки.

* Гинекологический анамнез: беременности 2, роды 2, искусственная менопауза с 47 лет.

* Семейный анамнез: мать и бабушка по материнской линии умерли от рака молочной железы.

* Хронические заболевания: хронический бронхит

* Хирургические операции: аппендэктомия, мастэктомия, экстирпация матки с придатками.

* Аллергический анамнез: не отягощен.

Объективный статус

Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Состояние психики: не изменено. Телосложение: гиперстеническое. Рост: 170 см. Вес: 90 кг. ИМТ: 31 кг/м2. Температура тела: 36,5°С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски и влажности. Периферические отеки нижних конечностей до уровня голеней.

Аускультация легких: влажные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве в нижних отделах с обеих сторон, ЧДД 17 в минуту. SрO2-96%.

Пульс на лучевых артериях наполнение: удовлетворительное. Пульсация на артериях нижних конечностей симметричная, сохранена. Артериальное давление на обеих руках: 160/105 мм рт. ст. Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, I тон: ослаблен над верхушкой. II тон: акцент II тона над аортой, ЧСС 80 в минуту. Шумы сердца: систолический шум в точках выслушивания митрального и трикуспидального клапанов.

Осмотр живота: увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Стул: 1 раз в день. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание: не нарушено.

Результаты обследования

Биохимический анализ крови

Наименование	Результат	Нормы
Белок общий, г/л	65	64-83
Альбумин, г/л	36,4	30-50
Мочевина, ммоль/л	3,7	1,7-8,3
Креатинин, мкмоль/л	78	80-115
Общий билирубин, мкмоль/л	12,6	˂20
Глюкоза, ммоль/л	4,1	4,1-5,9
Общий холестерин, ммоль/л	4,4	3,3-5,2
Триглицериды, ммоль/л	0,83	0,1-1,7
ЛПНП, ммоль/л	2,2	1,1-3,0
КФК	73	35-165
АСТ, Ед/л	27	4-32
АЛТ, Ед/л	19	7-31

Общий анализ крови

Наименование	Результат	Норма
Гемоглобин	118,0	120,0 - 140,0 г/л
Гематокрит	45,4	35,0 - 47,0%
Лейкоциты	9,7	4,00 - 9,00x109/л
Эритроциты	4,12	4,00 - 5,70x1012/л
Тромбоциты	190,0	150,0 - 320,0x109/л
Лимфоциты	35,5	17,0 - 48,0%
Моноциты	6,4	2,0 - 10,0%
Нейтрофилы	54,5	48,00 - 78,00%
Эозинофилы	3,6	0,0 - 6,0 %
Базофилы	0,2	0,0 - 1,0 %
MCV	91,5	80 – 100 fl
СОЭ	17	2 – 20 мм/час

Анализ крови на гликированный гемоглобин

Показатель	Результат	Норма
HbA1c, %	5,5	Менее 6

Анализ крови на гормоны щитовидной железы

Показатель	Результат	Норма
ТТГ, мкЕ/мл	2,1	0,35 – 4,94
Т4 св., пмоль/л	18,1	9,0-19,0

Результаты обследования

Электрокардиография

Эхокардиография

Аорта: стенки уплотнены, не расширена.

Левое предсердие увеличено.

Левый желудочек расширен (КСР 5,1, КДР 6,0 см), толщина стенок в норме. ФВ ЛЖ 35% (N>55%).

Зоны нарушения локальной сократимости не выявлены.

Правый желудочек и правое предсердие расширены.

Аортальный клапан: трехстворчатый, створки не изменены, амплитуда раскрытия в норме, регургитации нет.

Митральный клапан: створки не изменены, подвижность створок не ограничена, регургитация 2 ст.

Трикуспидальный клапан: створки не изменены, подвижность створок не ограничена, регургитация 2 ст.

Признаки легочной гипертензии 1 ст. (СДЛА 42 мм рт. ст.)

Нижняя полая вена расширена, на вдохе спадается — 50% (N>50%).

Заключение: Расширение всех камер сердца. Снижение глобальной сократимости. Легочная гипертензия 1 ст. Митральная и трикуспидальная регургитация 2 ст.

Рентгенография органов грудной клетки

Прозрачность легких не изменена.

Очаговые и инфильтративные изменения в легких – не определяются.

Легочный рисунок - обогащен и деформирован по сетчато-петлистому типу за счет пневмосклероза, больше в прикорневых отделах.

Корни легких – не расширены, уплотнены, тяжисты.

Плевральные синусы – свободные.

Контуры диафрагмы – четкие, ровные.

Размеры сердца – с увеличением левых отделов.

Аорта – склерозирована.

Заключение: Пневмосклероз. Атеросклероз аорты.

Заключение из исходной задачи