Гериатрия - кейс 291 — задача № 291
Женщина 68 лет вызвала бригаду скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 68 лет вызвала бригаду скорой медицинской помощи.
Жалобы
на
* эпизод резкой слабости ,
* затем, внезапную потерю сознания.
Анамнез заболевания
В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления максимально до 170/70 мм рт. ст. На фоне приема гипотензивной терапии (принимает телмисартан 80 мг, небиволол 5 мг) артериальное давление стабилизировалось на цифрах 120-130/60 мм рт. ст. Ранее эпизодов потери сознания не отмечалось. Со слов пациентки, ранее при электрокардиографии регистрировались нарушения проводимости. При измерении артериального давления электронным тонометром зарегистрированы показатели: 100/60 мм рт. ст., пульс 35 в мин. Пациентка вызвала бригаду скорой помощи, на электрокардиограмме: атриовентрикулярная блокада II степени, Мобитц 2.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работала музыкальным руководителем в детском саду.
* Перенесённые заболевания: Язвенная болезнь 12 перстной кишки, ремиссия 10 лет.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: аллергия на антибиотики пенициллинового ряда (крапивница).
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние пациентки средней тяжести. Вес 82 кг, рост 165 см. ИМТ 30,1 кг/м2. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, чистые. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС 36/мин, АД 100/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты обследования
Уровень тиреотропного гормона
ТТГ 6,8 мМЕ/л (норма 4 - 10 мМЕ/л )
Глюкоза крови
5,2 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л)
Анализ крови на D-димер
126 нг/мл (норма менее 243 нг/мл)
Калий и натрий сыворотки крови
Калий 4,2 (норма 3,5 до 5,2 ммоль/л), натрий 139 (норма 134-150 ммоль/л)
Антинуклеарный фактор
1:80 (норма титр не более 1:160)
Уровень С-реактивного белка
2,9 мг/л (норма до 5,0)
Результаты обследования
Электрокардиограмма в 12 отведениях
На электрокардиограмме регистрируется синусовый ритм с ЧСС 34 в мин. атриовентрикулярная блокада 2 степени Мобитц 2 с проведением 2:1.
Длительное мониторирование электрокардиографии
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц 2, преходящая. Атриовентрикулярная блокада III степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ крови на D-димер; исследование уровня тиреотропного гормона; определение глюкозы крови; определение калия и натрия сыворотки крови
- анализ крови на D-димер
Для исключения тромбоэмболии легочной артерии.
При массивной тромбоэмболии возможна потеря сознания.
Интенсивная терапия. Т. 1 : национальное руководство / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1136 с. - ISBN 978-5-9704-5017-8
(1) - исследование уровня тиреотропного гормона
Рекомендовано пациентам с брадикардией проведение лабораторных анализов (например, исследование уровня тиреотропного гормона в крови, исследование натрия и калия в крови, исследование уровня водородных ионов крови) для подтверждения основного диагноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.
(1) - определение глюкозы крови
Пациентам с синкопальными состояниями необходимо определение глюкозы крови для исключения гипогликемической комы.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1) - определение калия и натрия сыворотки крови
Рекомендовано пациентам с брадикардией проведение лабораторных анализов (например, исследование уровня тиреотропного гормона в крови, исследование натрия и калия в крови, исследование уровня водородных ионов крови) для подтверждения основного диагноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: длительное мониторирование электрокардиографии; электрокардиограмму в 12 отведениях
- длительное мониторирование электрокардиографии
Для выявления пауз более 3 секунд.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.
(1) - электрокардиограмму в 12 отведениях
Рекомендуется во всех случаях подозрения на брадиаритмию регистрировать стандартную электрокардиограмму в 12 отведениях.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц 2, преходящая; атриовентрикулярная блокада III степени
- Атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц 2, преходящая; атриовентрикулярная блокада III степени
Критерии диагноза:
Зарегистрированная на электрокардиограмме Атриовентрикулярная блокада II степени и преходящая полная Атриовентрикулярная блокада, зарегистрированная при длительном мониторировании электрокардиограммы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ишемической болезни сердца
- ишемической болезни сердца
Среди основных этиологических и патогенетических факторов брадиаритмий выделяют в том числе и ишемическую болезнь сердца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ятрогенное влияние на атриовентрикулярное проведение
- ятрогенное влияние на атриовентрикулярное проведение
Внешними причинами развития брадиаритмии могут быть лекарственные препараты - бета-адреноблокаторы
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отмену бета-блокаторов
- отмену бета-блокаторов
В данной ситуации целесообразна отмена бета-блокаторов. Не рекомендуется имплантация ЭКС больным с ДСУ с симптомами брадикардии, вызванной обратимыми причинами или лекарственной терапией, не являющейся необходимой. Не рекомендуется имплантация ЭКС, когда предполагается спонтанное исчезновение предсердно-желудочковой блокады или ее маловероятное возобновление (например, лекарственная токсичность)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиография
- эхокардиография
Для оценки структурного поражения миокарда показано проведение ЭХО-КГ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дигидропиридиновые антагонисты кальция
- дигидропиридиновые антагонисты кальция
Рекомендуется назначение антагонистов кальция как препаратов первого выбора у пациентов с изолированной систолической гипертонией. Данные препараты необходимы с учетом склонности пациентки к брадикардии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: имплантация постоянного кардиостимулятора
- имплантация постоянного кардиостимулятора
Пациентам с приобретенной ПЖБ ΙΙ степени Мобитц ΙΙ, ПЖБ высокой степени или ПЖБ ΙΙΙ степени, не относящейся к обратимым или физиологическим причинам, постоянная стимуляция рекомендуется независимо от наличия симптомов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преходящие головокружения или слабость
- преходящие головокружения или слабость
Симптоматическая брадикардия может быть определена как документированная брадикардия, которая непосредственно соответствует клиническим проявлениям обмороков или предобморочных состояний, преходящих головокружений или слабости, симптомам сердечной недостаточности или спутанности сознания.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дисфункции синусового узла
- дисфункции синусового узла
Рекомендуется проведение электрокардиографии с физической нагрузкой для оценки хронотропной функции пациентам с ДСУ (дисфункция синусового узла)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 раза; не менее одного раза в год
- 2 раза; не менее одного раза в год
Пациенты с имплантированным однокамерным ЭКС должны быть осмотрены дважды в течение полугода после имплантации и затем ежегодно; пациенты с двухкамерными ЭКС – дважды в первые 6 месяцев, затем каждые полгода.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)