Общая врачебная практика (семейная медицина)

К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 28 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 28 лет.

Жалобы

* на частые (2-3 раза в неделю) эпизоды тупых, распирающих болей в нижней части живота, возникающих после еды, сопровождающихся выраженным метеоризмом и уменьшающихся после дефекации и отхождения газов,

* систематическую задержку дефекации (в течение 2-3 дней) с выделением «овечьего» кала,

* тошноту, изжогу, вздутие живота после еды,

* головную боль, бессонницу, снижение настроения, апатию, повышенную усталость, расстройство внимания.

Анамнез заболевания

* Данные симптомы стали беспокоить около 3 лет назад на фоне психотравмирующих факторов в семье, которые сохраняются в настоящее время.

* К врачу не обращалась, для уменьшения болей принимает спазмолитики с кратковременным эффектом, ситуационно использует слабительные.

* Отмечает нарастание интенсивности симптомов в период менструации.

* Снижения аппетита и веса не отмечает.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась соответственно возрасту.

* Профессия: банковская служащая.

* Перенесённые заболевания: сезонно ОРВИ, детские инфекции.

* Беременности – 0.

* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.

* Вредные привычки: курит с 18 лет (5 сигарет в день).

* Часто употребляет шоколад, газированные напитки, сладкие мучные изделия.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Гиперстенической конституции, рост – 1,64 м, масса тела – 82 кг, индекс массы тела – 30,5 кг/м2, температура тела – 36,3°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца обычной звучности, ритм правильный, ЧСС – 72 в минуту. АД – 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот умеренно вздут, незначительная разлитая болезненность при глубокой пальпации, преимущественно в подвздошных областях, больше слева. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При опросе определяется повышенная эмоциональная лабильность, склонность к ипохондрии.