Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 426 — задача № 426

Правильный ответ: спирометрию

• спирометрию

  Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: на основании классификации ХОБЛ согласно _GOLD_

• на основании классификации ХОБЛ согласно _GOLD_

  Ранее классификация ХОБЛ строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), и в ней выделялось 4 стадии заболевания.
  
  В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести пациентов с ХОБЛ . Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь легких

• Хроническая обструктивная болезнь легких

  Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)
  
  Кроме данных спирометрии, подтверждающих наличие обструкции, пациента присутствуют основные симптомы ХОБЛ: одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель. Начало заболевания в позднем возрасте, отсутствие сезонности обострений, а также длительный стаж курения также свидетельствует в пользу ХОБЛ.

Правильный ответ: нейтрофилов

• нейтрофилов

  ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно CD8+) в различных частях дыхательных путей и легких. Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях. При обострении у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение числа эозинофилов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: показано в связи с наличием эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких

• показано в связи с наличием эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких

  Рекомендуется определение уровня α1-антитрипсина в крови пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: В (низкий риск обострений, симптомы выражены)

• В (низкий риск обострений, симптомы выражены)

  В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: макролиды

• макролиды

  Назначение макролидов (+#+ азитромицина{asterisk}{asterisk}) в режиме длительной терапии по 250 мг/сут или 500 мг каждые 3 суток/неделю рекомендуется пациентам с ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями.
  
  Недавно проведенный метаанализ показал, что длительное лечение макролидами (эритромицин +#+, кларитромицин +#+ {asterisk}{asterisk} и азитромицин +#+ {asterisk}{asterisk}) в 6 исследованиях продолжительностью от 3 до 12 месяцев приводило к уменьшению частоты обострений ХОБЛ на 37% по сравнению с плацебо. Дополнительно на 21% сократились случаи госпитализации. Широкое использование макролидов ограничивается риском роста резистентности к ним бактерий и побочными эффектами (снижение слуха, кардиотоксичность).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: более быстрое развитие эффекта

• более быстрое развитие эффекта

  Эффективность - 2-агонистов и ипратропия является при обострении ХОБЛ примерно одинакова [B, 2{plus}], преимуществом - 2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: длительно действующего бета-2-агониста

• длительно действующего бета-2-агониста

  Наличие выраженных симптомов (mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10) требует назначения комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: пневмококка

• пневмококка

  Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация немедикаментозных мер, назначение короткодействующего бронхолитика (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: ОФВ1< 15% должных

• ОФВ1< 15% должных

  Трансплантация легких рекомендуется ряду пациентов с очень тяжелым течением ХОБЛ при наличии следующих показаний: индекс BODE ≥ 7 баллов (BODE – B – body mass index (индекс масс тела), O – obstruction (обструкция) D – dyspnea (одышка), E – exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке)), ОФВ1 < 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм рт.ст.)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: обучение в школе для больных, отказ от курения

• обучение в школе для больных, отказ от курения

  У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а отсутствие физической активности служит предиктором повышенной летальности [163]. Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уровень доказательности.
  
  * Курсы легочной реабилитации рекомендуются больным ХОБЛ с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров, а также физически неактивным больным с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки [164,165].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1 )*
  
  Эффекты легочной реабилитации включают [164-166]:
  
  * Улучшение переносимости физической нагрузки;
  * Уменьшение ощущения одышки;
  * Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем;
  * Уменьшение количества и длительности госпитализаций;
  * Уменьшение уровня тревоги и депрессии, связанных с ХОБЛ;
  * Улучшение выживаемости;
  * Улучшение результатов госпитализации по поводу обострений;
  * Усиление действия ДДБД.
  
  Реабилитация является многокомпонентной мерой. Рекомендуется включать в программу легочной реабилитации психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и физическую тренировку [167]. Длительность такой программы не установлена, однако считается, что она может продолжаться от 4 до 10 недель [168].
  
  *Физические тренировки*
  
  * При проведении легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ рекомендуется включать в программу физические тренировки [169].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2 )*
  
  *Комментарии:* Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода и зависит от исходного состояния пациента, степени тяжести ХОБЛ и сопутствующих заболеваний, а также мотивации. При наличии соответствующих показаний во время тренировки следует использовать различные виды респираторной поддержки.
  
  В качестве физической тренировки можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости [170]. В общетерапевтической практике при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации следует рекомендовать ежедневные прогулки (например 30 минут, 4 км – в зависимости от физического статуса), а также тренировки с помощью скандинавской ходьбы. В ряде программ имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их функцию и силу [171].
  
  Эффект от физической тренировки имеет продленное действие.
  
  * Рекомендуется включать в программу реабилитации тренировку дыхательной мускулатуры с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров) [172].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)*
  
  *Комментарии:* Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками.
  
  *Обучение пациентов*
  
  * В программу легочной реабилитации при ХОБЛ рекомендуется включать обучение пациентов .
  
  *Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)*
  
  *Комментарии:* Обучение пациентов является эффективным средством достижения конкретных целей, включая прекращение курения, понимание ряда вопросов, связанных с терминальными событиями и улучшения исходов обострений. Для пожилых пациентов могут оказаться полезными многопрофильные образовательные программы.
  
  * При обучении пациентов с ХОБЛ рекомендуется составлять индивидуальный письменный план действий для оказания самопомощи
  
  *Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)*
  
  *Комментарии:* Создание индивидуального письменного плана действий, направленного на оказание пациентом самопомощи, приводит к улучшению качества жизни и сокращает время выздоровления при обострении из-за меньшей задержки начала лечения со стороны пациента. Обучение пациентов наряду с инструкциями по оказанию самопомощи и индивидуальным письменным планом действий могут улучшить исходы обострений .
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)