Общая врачебная практика (семейная медицина)

Женщина 65 лет обратилась к терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 65 лет обратилась к терапевту.

Жалобы

На головную боль в затылочной области, мелькание мушек перед глазами, эпизоды головокружения и общей слабости.

Анамнез заболевания

С 50 лет отмечает повышение давления с максимальным подъемом цифр АД до 200/100 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью в затылочной области. Антигипертензивную терапию не принимала. За медицинской помощью не обращалась. Сегодня утром отметила головную боль в затылочной области, мелькание мушек перед глазами. Обратилась к участковому терапевту.

Анамнез жизни

* Иные хронические заболевания отрицает;

* курение, алкоголь отрицает;

* профессиональных вредностей не имела;

* аллергических реакций не было.

Объективный статус

Состояние ближе к удовлетворительному. Положение активное. Температура тела — 36,6°С. Кожные покровы теплые, обычной влажности и окраски. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений —16 в минуту, сатурация SpO2 – 99% без респираторной поддержки. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, патологические шумы не выслушиваются, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 85 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита нет. Артериальное давление — 210/110 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову —9х8х7 см. Пальпация печени безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание со слов без особенностей. Пациентка была госпитализирована в терапевтическое отделение. +
ИМТ 28 кг/м2.

Результаты инструментальных методов обследования

Электрокардиография

Ритм синусовый, правильный с ЧСС 76 в минуту. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова-Лайона 58 мм).

Эхокардиография

Полость левого желудочка: КДР 4,6 см (N до 5,5 см); KДO 94 мл; KСО 24 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0 см (N до 1 см); ЗС 1,2 см (N д 1,1 см). ИММДЖ=92 г/м2, ОТС=0,48. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=64% (N от 55%). Нарушение локальной сократимости: нет. Е/А=0,74. Е/е’=10,2. Полость правого желудочка: 1,8см (N до 2,6 см), толщина свободной стенки ПЖ: 0,4 см (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие:50 мл. Правое предсердие: 3,1х4.2 см. Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена: коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Кровоток в легочных венах: преобладание систолической фазы наполнения. Митральный клапан: не изменен. Митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: не изменен. Аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Регургитация через клапан: нет. Диаметр ствола легочной артерии: 1,9 см. Диаметр корня аорты: 3,0 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.Заключение: Концентрическое ремоделирование ЛЖ. 1 ст. диастолической дисфункции ЛЖ.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий выявлены признаки атеросклеротических бляшек 20% с двух сторон

УЗИ почек

Правая и левая почки расположены типично, подвижность сохранена, форма типичная. Контуры обоих почек ровные, четкие. Размеры в норме. Паренхима: 17 мм (N) в обеих почках, эхогенность в пределах нормы, кортикомедуллярная дифференцировка не нарушена. Эхоструктура обоих почек не изменена. Чашечно-лоханочная система в левой и правой почках не расширена. Объемные образования не выявлены. Конкременты не определяются. Мочеточники: не расширены, стенки не изменены, просвет свободный. Надпочечники: область надпочечников не изменена. Забрюшинное пространство: без особенностей, парааортальные и паракавальные лимфатические узлы не увеличены. +
*Заключение:* УЗ-признаков патологических изменений почек не выявлено.

Колоноскопия

Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра. Видеоколоноскоп проведен в купол слепой кишки. +
Баугиниева заслонка губовидной формы, обращена в слепую кишку. +
Тонус толстой кишки сохранен, минимально повышен. Перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, стенки эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая, складки и гаустры образуют типичный просвет. Капиллярный рисунок слизистой оболочки соответствует отделам кишки. +
Сигмовидная кишка без особенностей. При осмотре из прямой кишки зоны зубчатой линии и нижнеампулярного отдела слизистая оболочка визуально не изменена.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой	Лейкоциты	4,8х109/л
4,00-10,00	Эритроциты	5,18х1012/л
4,30-5,70	Гемоглобин	120 г/л
132 -173	Гематокрит	39,2%
39,0-49,0	MCV	75,7 fL
80,0-99,0	МCH	25,3 пг
27,0-34,0	MCHC	334 г/л
300-380	RDW	40,0 fL
37,0-54,0	Тромбоциты	188х109/л
180-320	Нейтрофилы	5,48х109/л
1,80-7,70	Лимфоциты	2,50х109/л
1,00-4,80	Моноциты	0,67х109/л
0,05-0,82	Эозинофилы	0,26х109/л
0,02-0,50	Базофилы	0,07х109/л
0,00-0,08	Нейтрофилы	61,0%
47,0-72,0	Лимфоциты	27,8%
19,0-37,0	Моноциты	7,5%
3,0-12,0	Эозинофилы	2,9%
2,0-5,0	Базофилы	0,8%
0,0-1,2	СОЭ	10 мм/час
2-20

исследование глюкозы плазмы крови

Уровень глюкозы 4,8 ммоль/л (референсные значения 4,1-5,9 ммоль/л)

Общеклинический анализ мочи

Общий анализ мочи: +
Прозрачность: полная +
Цвет: соломенно-желтый +
Реакция: рН=5,5 +
Удельный вес 1025 +
Белок – 0,06 г/л +
Лейкоциты: 1-2 в п/зрения +
Эритроциты – отсутствуют +
Соли: оксалаты +
Бактерии: отсутствуют +
Тест на нитриты: отрицательный

Анализ липидного спектра

Показатель в исследовании	Результат	Норма
Холестерин общий	4,10	3,3-5,8 ммоль/л
ЛПНП	2,88	менее 3 ммоль/л
ЛПВП	0,94	выше или равно 1,2 ммоль/л — у женщин,
Триглицериды	0,62	менее 1,7 ммоль/л
Индекс атерогенности 3,4

Заключение из исходной задачи