Гериатрия - кейс 173 — задача № 173

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 77 лет обратилась к врачу-кардиологу.

Жалобы

На одышку при ходьбе на расстояние до 300 метров и подъёме по лестнице на 2 этаж, ощущение сердцебиения, головокружение, шаткость при ходьбе, изжогу, боли и тяжесть в эпигастральной области, общую слабость.

Анамнез заболевания

Дебют ИБС 10 лет назад в возрасте 67 лет в виде инфаркта миокарда без зубца Q нижней локализации, выполнено первичное ЧКВ (стентирование правой коронарной артерии). Через год в связи с рестенозом выполнено повторное стентирование правой коронарной артерии. Приступов стенокардии в настоящее время нет.

В течение 10 лет пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизмы 1-2 раза в год. В течение последнего года отмечается постоянная форма фибрилляции предсердий. Антикоагулянтную терапию никогда не получала.

В течение 10 лет гипертоническая болезнь с максимальными цифрами АД 180/100 мм рт. ст. Адаптирована к АД 130/70 мм рт. ст.

3 месяца назад перенесла транзиторную ишемическую атаку в бассейне правой средней мозговой артерии.

В течение 18 лет язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострения 1-2 раза в год, кровотечений не было.

Постоянно принимает лозартан 50 мг 1 раз в день, бисопролол 2,5 мг 1 раз в день, торасемид 10 мг 1 раз в день, аторвастатин 20 мг 1 раз в день.

Анамнез жизни

* вдова, проживает одна

* сахарный диабет, туберкулёз, гепатит, бронхиальную астму отрицает

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имела

* аллергических реакций не было

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 159 см, масса тела 67 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипы не выслушиваются, ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца неритмичные, ЧСС 92 в 1 мин, пульс 70 в 1 мин, АД 134/78 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Небольшая отёчность голеней и стоп.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Аорта: корень 2,9 см (N ≤ 3,3), стенки уплотнены, кальцинированы.

Аортальный клапан трехстворчатый, створки утолщены, кальцинированы, амплитуда раскрытия 1,8 см (N > 1,5), кровоток 1,3 м/с (N < 1,7), регургитации нет. PGmax на АК 12,8 мм рт.ст.

Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см (N < 1,0), толщина задней стенки 1,1 см (N < 1,0), иММЛЖ (ASE) 213,1 г/м2, ИОТ 0,34.

Левое предсердие: 5,3 см (N ≤ 3,8), объём 114 мл (N ≤ 52); индекс объёма ЛП 66,3 мл/м2.

Правое предсердие: 5,6 х 3,6 см, объём 60 мл (N < 50); индекс объёма ПП 34,9 мл/м2.

Левый желудочек: КДР 6,5 см (N < 5,3), КДО 185 мл, КДО/ППТ 107,6 мл/м2, КСО 69 мл, УО 116 мл, ФВ 62% (mod. Simpson) (N ≥ 54).

Зоны нарушения локальной сократимости: некоторая асинергия МЖП, гипокинез нижней стенки ЛЖ на среднем уровне.

Правый желудочек: переднезадний размер 3,1 см, стенка правого желудочка 0,47 см.

Митральный клапан: створки утолщены, выраженный кальциноз, движение в противофазе.

PGmax на МК 11,5 мм рт. ст. Митральная регургитация 3 степени.

Трикуспидальный клапан: створки уплотнены, движение в противофазе, PGmaх на ТК N мм рт. ст. Трикуспидальная регургитация 3 степени.

Систолическое давление в ЛА 64 мм рт. ст. (N < 30).

Легочная артерия: PGmaх на ЛА N мм рт.ст.

Легочная регургитация 1 степени.

Диастолическая функция ЛЖ 1 стадии.

Диаметр нижней полой вены 1,7 см (N ≤ 2,2), индекс коллабирования более 50%.

Перикард без особенностей.

*Заключение:* уплотнение и выраженный кальциноз стенок аорты, створок АК, МК. Незначительный стеноз митрального клапана. Значительная дилатация полости ЛЖ и ЛП. Умеренная дилатация полости ПП. Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Глобальная систолическая функция ЛЖ сохранена. Нарушение локальной сократимости миокарда. Митральная регургитация 3 ст. Трикуспидальная регургитация 3 ст. Легочная регургитация 1 ст. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 стадии. Значительная легочная гипертензия.

Суточное мониторирование ЭКГ

Основной pитм: фибрилляция-трепетание предсердий. +
Сpедняя ЧСЖ – 106 уд/мин. +
Максимальная ЧСЖ – 178 уд/мин. +
Минимальная ЧСС – 63 уд/мин.

Достоверно оценить ишемическую динамику сегмента ST не представляется возможным.
Зарегистрировано 9996 желудочковых экстрасистол (в сpеднем 440,8 ЖЭС/час, что составило 6,78% от общего числа комплексов QRS).

Одиночные ЖЭС - 7190 +
Бигеминия (число ЖЭС) - 679 +
Паpные ЖЭС - 755 +
Паузы (RR > 2000 мс) не зарегистрированы.

Проба с физической нагрузкой под контролем ЭКГ

Исходно: ЧСС 92 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст.

Нагрузка 50 Вт 2 минуты: ЧСС 128 в 1 мин, АД 150/90 мм рт. ст.

Проба прекращена из-за усталости, общей слабости. Субмаксимальная ЧСС не достигнута. На ЭКГ – динамики сегмента ST нет. Толерантность к нагрузке низкая.

*Заключение*: проба не информативна (не доведена до диагностических критериев).

Рентгенография лёгких