Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 72 — задача № 72
Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение
Мужчина 42 лет экстренно госпитализирован в стационар.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 42 лет экстренно госпитализирован в стационар.
Жалобы
на
* общую слабость,
* загрудинные боли,
* онемение пальцев нижних конечностей.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что длительно страдает артериальной гипертензией с максимальным АД до 210/110 мм. рт. ст., хроническим гастродуоденитом. Лечился самостоятельно. Считает себя больным около недели, когда на фоне гипертонического криза отметил появление сильных загрудинных болей с иррадиацией по ходу позвоночника, боли в животе, выраженную усталость. Курит более 25 лет по 1 пачке в день. Поступил в отделение интенсивной терапии с острым коронарным синдромом. Выполнено УЗИ брюшной полости, выявлено расслоение стенки аорты. По данным биохимического анализа крови в динамике отмечено нарастание креатинина с 120 мкмоль/л до 180 мкмоль/л, снижение диуреза.
Анамнез жизни
* Алкоголем не злоупотребляет
* Активный курильщик
* Гемотрансфузий не было
* Семейный анамнез не отягощен
* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы естественной окраски, сухие, теплые, чистые. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 98 в мин, АД 150/70 мм рт. ст. на гипотензивной терапии. Живот мягкий, безболезненный.
Локальный статус: при пальпации определяется ослабленная пульсация на общей бедренной артерии слева, справа в норме; кожные покровы бледно-розовые, теплые, капиллярный ответ в норме. Кровообращение в нижних конечностях компенсировано.
Результаты обследования
Компьютерная томография с контрастированием
Сохраняется отслойка комплекса интима-медиа аорты: отслойка начинается сразу дистальнее устья левой ПкА и распространяется на всём протяжении аорты, переходит на висцеральные ветви (в просвет чревного ствола на всю его длину, в устье верхней брыжеечной артерии), правую почечную артерию, левую общую подвздошную артерии и проксимальные отделы левой наружной подвздошной артерии. Интенсивность контрастирования в ложном просвете выше, чем в истинном просвете на всём протяжении. Диаметр аорты после отхождение левой подключичной артерии – 45х49мм. Отмечено замедление накопления контраста в правой почке.
Магнитно-резонансная томография с контрастированием
По данным МРТ грудной и брюшной аорты с контрастированием выявлено расслоение на уровне левой подключичной артерии до терминального отдела аорты, ложный канал больше истинного, умеренное расширение нисходящей грудной аорты до 50 мм. Косвенные признаки обтурации устья правой почечной артерии.
ЭхоКГ
Определяется расслоение стенки аорты на уровне левой подключичной артерии с умеренным расширение аорты на этом уровне до 49 мм. Восходящий отдел и дуга аорты не расширены, без признаков расслоения.
Аортография
На панаортографии выявлено расслоение аорты, начинающееся от уровня левой подключичной артерии до подвздошных артерий, истинный просвет резко сужен. Отмечается замедленное контрастирование правой почки.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
IIIb типа, острая стадия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография с контрастированием; магнитно-резонансная томография с контрастированием
- компьютерная томография с контрастированием
КТ играет центральную роль в диагностике, стратификации риска и ведении пациентов с заболеваниями аорты. К ее преимуществам, в сравнении с другими методами, относятся малое время, необходимое для получения и обработки изображений, возможность получения полного 3D спектра данных обо всей аорте и широкая доступность (Уровень IC).
Клинические рекомендации. рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;11(1), Раздел 4.3.3., с. 13 - магнитно-резонансная томография с контрастированием
Благодаря своей способности распознавать контрастную границу между кровотоком и сосудистой стенкой МРТ хорошо подходит для диагностики заболеваний аорты. С помощью МРТ с достаточной степенью достоверности можно выявлять характерные особенности, важные для принятия клинических решений, включая максимальный диаметр аорты, форму и степень расширения аорты, вовлечение ветвей аорты в аневризматическое расширение или РА, взаимоотношения с окружающими структурами и наличие интрамурального тромба или гематомы.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ АОРТЫ, 2017, 4.3.5. Магнитно-резонансная томография
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/1199663852018011007
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием
- мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием
КТ играет центральную роль в диагностике, стратификации риска и ведении пациентов с заболеваниями аорты. К ее преимуществам, в сравнении с другими методами, относятся малое время, необходимое для получения и обработки изображений, возможность получения полного 3D спектра данных обо всей аорте и широкая доступность.
Клинические рекомендации. рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;11(1), Раздел 4.3.3., с. 13
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIb типа, острая стадия
- IIIb типа, острая стадия
По классификации M.E. DeBakey, острое расслоение аорты подразделяют на 3 типа. В РА типа III выделяют подтипы от III A до III C (подтип зависит от вовлечения грудной или брюшной аорты).
Клинические рекомендации. рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;11(1), Раздел 6.2, с. 20
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осложненную
- осложненную
Термин «осложненное» означает постоянные или периодические боли, неконтролируемую гипертензию, несмотря на адекватное лечение, раннее расширение аорты, мальперфузию и признаки разрыва (гемоторакс, увеличивающаяся периаортальная и медиастинальная гематома).
Клинические рекомендации. рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;11(1), Раздел 6.3.7.2.2., с. 27
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндопротезирование грудной аорты
- эндопротезирование грудной аорты
TEVAR является методом выбора при осложненном
остром РА типа B.
Клинические рекомендации. рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;11(1), Раздел 6.3.7.2.2., с. 27
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: закрытие проксимальной фенестры
- закрытие проксимальной фенестры
Облитерация области проксимальной фенестрации интимы путем имплантации покрытого стент-графта перенаправляет поток крови в ИП, тем самым улучшая дистальную перфузию.
Клинические рекомендации. рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;11(1), Раздел 6.3.7.2.1.2., с. 27
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: медикаментозном лечении
- медикаментозном лечении
TEVAR не продемонстрировало наличие клинических преимуществ в сравнении с медикаментозной терапией.
Клинические рекомендации. рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;11(1), Раздел 6.3.7.2.1.2., с. 27
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-адреноблокаторы
- бета-адреноблокаторы
При РА лечение начинается с внутривенного введения β-блокаторов для того, чтобы снизить частоту сердечных сокращений и систолическое АД до 100—120 мм рт. ст., при этом необходимо исключить случаи аортальной регургитации.
Клинические рекомендации. рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;11(1), Раздел 5.1, с. 15
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сонно-подключичного шунтирования
- сонно-подключичного шунтирования
При вовлечении в процесс ветвей дуги аорты (например, левой подключичной артерии), TEVAR часто предшествует дебранчинг («гибридный» подход).
Клинические рекомендации. рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;11(1), Раздел 5.2.1, с. 16
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15-20
- 15-20
Правильный подбор стент-графта осуществляется на основе анатомических особенностей больного: в соответствии с инструкцией, размер эндопротеза обычно должен превышать размеры шейки аневризмы на 15–20%, что гарантирует оптимальную фиксацию устройства.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / под ред. Б.Г. Алекяна /Москва: Литтерра, 2017. C. 244-245
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: предварительная транспозиция или шунтирование
- предварительная транспозиция или шунтирование
Для того, чтобы избежать ишемии спинного мозга, спинальные артерии не должны окклюзироваться при плановых вмешательствах (в том числе нельзя перекрывать левую подключичную артерию).
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / под ред. Б.Г. Алекяна /Москва: Литтерра, 2017,11(1), Раздел 5.2.1, с. 16
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: разрыв аорты по дистальному краю стент-графта
- разрыв аорты по дистальному краю стент-графта
Развитие новой фенестрации по дистальному краю эндографта - нередкое событие и должно расцениваться как осложнение, которое потенциально может быть отнесено к жизнеугрожающим.
Российский кардиологический журнал.-2016 - №9(4)
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2016/4/1199663852016041004
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)