Гастроэнтерология - кейс 43 — задача № 43
Мужчина 56 лет обратился к гастроэнтерологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 56 лет обратился к гастроэнтерологу.
Жалобы
На периодические ноющие боли в нижней половине живота не зависящие от дефекации, жидкий стул до 2-3 раз в сутки без патологических примесей, общую слабость, вздутие живота
Анамнез заболевания
Из анамнеза заболевания известно, что в 1993 г. была диагностирована язва 12п кишки проводилось лечение ингибиторами протонной помпы с положительным эффектом. Боли в животе пациент отмечает в течение 23 лет, на фоне приема ингибиторов протонной помпы боли купируются. В декабре 2016 года в связи с появлением ноющих болей внизу живота, жидкого стула до 2 раз в сутки обратился к гастроэнтерологу по месту жительства. При колоноскопии: аппарат проведен в подвздошную кишку, которая осмотрена на расстоянии 10-15 см, просвет терминального отдела подвздошной кишки не изменен, слизистая оболочка розового цвета, поверхность кишки бархатистая, на протяжении 5 см от илеоцекального клапана, определяются 4 язвы размером от 3 x 3 до 5 x 5 мм, их дно покрыто фибрином, края язв отечные. Проводилось лечение: щадящая диета, Ультоп 20 мг по 1т утром и вечером до еды, Смекта по 1 х 2 раза в день между едой, Креон 10000 по 1 табл. х 3 раза в день во время еды, Месалазин 500 мг по 2 табл х в день после еды, Буденофальк 3 мг по 1 табл. х 3 раза в день после еды с положительным эффектом. В дальнейшем в 2017 и 2018 году находился на стационарном лечении. В 2018 году при колоноскопии: отмечалась эндоскопическая ремиссия. Пациент в дальнейшем Месалазин самостоятельно отменил. В октябре 2019 вновь отметил ухудшение самочувствия, когда появились вышеуказанные жалобы в связи с чем обратился к врачу. Пациент госпитализация в клинику для лечения в условиях стационара.
Анамнез жизни
- Родился в 1962г., в г. Москве;
- рос и развивался соответственно возрасту;
- образование высшее, работает инженером;
- вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем отрицает;
- семейное положение: женат, трое детей;
- аллергологический анамнез: не отягощен;
- наследственный анамнез: не отягощен;
- перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Положение активное. На вопросы отвечает правильно, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Гиперстенического телосложения, рост 180 см, вес 112 кг, индекс массы тела - 34,57 кг/м2, t тела – 36,7°C.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=Пульс 78 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, при пальпации болезненный в верхней и нижней половине живота, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Кишечная перистальтика выслушивается. Стул 2-3 раз в сутки, кашицеобразный или жидкий, без патологических примесей. Печень по данным перкуссии и пальпации на уровне края реберной дуги, край ровный, мягкий, безболезненный. Селезенка 10х7 см. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Ед. изм.* | *Результат* | *Норма* |
| Гемоглобин | г/л | 139 | 117-160 |
| Эритроциты | 1012/л | 4,83 | 3,8-6,1 |
| Гематокрит | % | 42,9 | 35-52 |
| ЦП | 0,86 | 0,85-1,05 | |
| Лейкоциты | 109/л | 10.14 | 4-11 |
| Нейтрофилы | % | 58,2 | 45-72 |
| Лимфоциты | % | 29,0 | 18-44 |
| Моноциты | % | 10,6 | 2-12 |
| Эозинофилы | % | 1,8 | 0-5 |
| Базофилы | % | 0,4 | 0-2 |
| Тромбоциты | 109/л | 246 | 150-450 |
| СОЭ мм/ч | мм/ч | 4 | 2-25 |
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Ед. изм.* | *Результат* | *Норма* |
| Общий белок | г/л | 74,4 | 57-82 |
| Альбумин | г/л | 42,0 | 32-48 |
| Креатинин | мкмоль/л | 101,45 | 44-115 |
| Глюкоза | ммоль/л | 5,0 | 4,1-6,1 |
| Холестерин | ммоль/л | 4,53 | 3,2-5,6 |
| АСТ | ед/л | 13 | 10-40 |
| АЛТ | ед/л | 18 | 10-40 |
| Натрий | ммоль/л | 142 | 135-145 |
| Калий | ммоль/л | 4,8 | 3,5-5,0 |
| Амилаза | ед/л | 53,8 | 28-100 |
| Билирубин общий | мкмоль/л | 6,6 | 3,0-21,0 |
| Билирубин прямой | мкмоль/л | 1,4 | 0-5 |
| ЩФ | ед/л | 218 | 70-360 |
| ГГТ | ед/л | 54 | 0-73 |
| Железо | мкмоль/л | 12,6 | 9,0-30,4 |
Токсины А и В Clostridium difficile
Токсин А Clostridium difficile – отрицательный
Токсин В Clostridium difficile – отрицательный
Тиреотропный гормон
3,0 мМЕ/л (норма 0,17-4,07 мМЕ/л)
Ферритин
46 мкг/л (норма 20-250 мкг/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Колоноскопия с илеоскопией
Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра. Видеоколоноскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, обращена в слепую кишку. Осмотрено 20 см тонкой - подвздошной кишки - слизистая оболочка бархатистая с единичными эрозиями диаметром до 0,3-0,4 см с перифокальным венчиком гиперемии-Биопсия. Устье червеобразного отростка без отделяемого, без признаков воспаления. Тонус толстой кишки сохранен, нормальный. Перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, стенки эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая, складки и гаустры образуют типичный просвет. Капиллярный рисунок слизистой оболочки соответствует отделам кишки. В области ректосигмоидного перехода визуализированы единичные приподнятые очаги гиперплазии диаметром до 0,3 см. При осмотре прямой кишки зоны зубчатой линии и нижнеампулярного отдела - увеличенные геморроидальные вены, слизистая оболочка с единичными очагами гиперплазии.
Эзофагогастродуоденоскопия
Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра. Слизистая оболочка пищевода светло-розового цвета, гладкая. Граница железистого и плоского эпителия на 38 см от резцов, на уровне хиатального сужения. Розетка кардии эластичная, смыкается не полностью. В желудке небольшое количество прозрачной слизи, стенки эластичные. Складки большой кривизны мягкие, подвижные, при инсуффляции воздуха расправляются полностью. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая тела и выходного отдела очагово гиперемирована, гладкая. Кольцо привратника эластичное. Луковица двенадцатиперстной кишки правильной формы, слизистая оболочка ее бледно-розовая. В постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки слизистая оболочка розовая, со множественными лимфэктазиями. Область большого дуоденального сосочка визуально не изменена.
Биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения
При биопсии: поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Крона: терминальный илеит, хроническое рецидивирующее течение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови; токсины А и В Clostridium difficile
- общий анализ крови
Рекомендованный минимум лабораторной диагностики является исследование крови (общий анализ крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, гемокоагулограмма, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты)
При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания, В-12- или фолат-дефицитная), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления, при наличии абсцесса или на фоне стероидной терапии)
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г., раздел «Диагностика».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г.
(1) - биохимический анализ крови
Рекомендованный минимум лабораторной диагностики является исследование крови (общий анализ крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, гемокоагулограмма, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты)
Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию)
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г., раздел «Диагностика».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г.
(1) - токсины А и В Clostridium difficile
Дополнительно как при дебюте заболевания, так и при обострении рекомендуется исследование токсинов А и В Clostridium difficile (особенно при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре для исключения псевдомембранозного колита)
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г., раздел «Диагностика».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; колоноскопия с илеоскопией; биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения
- эзофагогастродуоденоскопия
Диагностика болезни Крона преимущественно основана на инструментальных методах исследования. Для подтверждения диагноза рекомендовано проведение эзофагогастроскопии.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г., раздел «Диагностика».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г.
(1) - колоноскопия с илеоскопией
Эндоскопическими критериями диагностики БК являются регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях - стриктуры и устья свищей.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г., раздел «Диагностика».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г.
(1) - биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения
Морфологическими признаками БК служат:
* Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;
* Саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15–36 % случаев – при биопсии слизистой оболочки);
* Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;
* Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;
* Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением [21];
* Прерывистое поражение – чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г., раздел «Диагностика».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Крона: терминальный илеит, хроническое рецидивирующее течение
- Болезнь Крона: терминальный илеит, хроническое рецидивирующее течение
При формулировании диагноза следует отразить, фенотипический вариант, локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений. При наличии у больного свищей и стриктур одновременно или в разные периоды заболевания диагноз болезни Крона, согласно Монреальской классификации, формулируется как «свищевая», так как это более тяжелое осложнение, но в диагнозе также обязательно должна фигурировать стриктура как осложнение
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г., раздел «Классификация».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легкой
- легкой
Для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России,
индекс Харви-Брэдшоу, а также индекс активности БК (индекс Беста )
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г., раздел «Классификация».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: будессонид
- будессонид
В качестве терапии первой линии рекомендовано использовать будесонид (9 мг/сут. в течение 8 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю до полной отмены)
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г., раздел «Лечение»
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-4
- 2-4
Терапевтический эффект будесонида следует оценивать через 2-4 недели
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г., раздел «Лечение»
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные глюкокортикостероиды
- системные глюкокортикостероиды
При отсутствии терапевтического ответа на будесонид лечение проводится как при среднетяжелой атаке болезни Крона. Для индукции ремиссии применяют глюкокортикостероиды (преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг перорально)
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г., раздел «Лечение»
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г., раздел «Лечение»
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотиками
- антибиотиками
При наличии системных внекишечных проявлений и/или инфильтрата брюшной полости препаратами выбора являются системные глюкокортикостероиды в сочетании с антибиотиками.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г., раздел «Лечение»
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фекальный кальпротектин
- фекальный кальпротектин
Чувствительным маркером воспаления является фекальный кальпротектин, применяемый также в качестве способа мониторинга активности заболевания
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г., раздел «Реабилитация»
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рутинное (ежегодное) эндоскопическое исследование при отсутствии клинических показаний (сомнений в диагнозе, необходимости исключения сопутствующих состояний, нарастания клинических проявлений, подозрений на осложнения) в большинстве случаев не требуется. При отсутствии показаний, связанных с болезнью Крона, периодичность (илео)колоноскопии определяется клиническими рекомендациями по раннему выявлению злокачественных новообразований толстой кишки. В то же время, при динамическом нарастании уровня маркеров воспаления (С-реактивного белка, фекального кальпротектина) рекомендуется выполнять (илео)колоноскопию для оценки активности заболевания. Наконец, особенностью диспансерного учета пациентов, подвергшихся резекции участка кишечника по поводу болезни Крона, является обязательное проведение контрольного эндоскопического исследования через 6 месяцев после операции.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г., раздел «Диспансерное наблюдение»
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Каждые 3 месяца выполнять исследование уровня С-реактивного белка высокочувствительным методом, а также исследование уровня фекального кальпротектина;
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г., раздел «Реабилитация»
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)