Гастроэнтерология - кейс 44 — задача № 44

Правильные ответы: анализ кала, в том числе исследование токсинов А и В _Clostridium difficile_; биохимический анализ крови; общий анализ крови

• анализ кала, в том числе исследование токсинов А и В _Clostridium difficile_

  Пациентам с БК при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре рекомендовано выполнять копрологическое исследование для исключения острой кишечной инфекции, исследование на наличие токсинов клостридии диффициле (_Clostridium difficile_) для исключения клостридиальной инфекции.
  
  Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• биохимический анализ крови

  Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
  
  - определение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, общего белка, альбуминов в крови, натрия, калия в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы в крови.
  
  - определение уровня железа, трансферрина и ферритина.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

• общий анализ крови

  Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
  
  - определение уровня общего гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильные ответы: компьютерная томография с контрастированием кишечника; эзофагогастродуоденоскопия с биопсией и гистологическим исследованием слизистой оболочки дистальных отделов двенадцатиперстной кишки; тотальная колоноскопия с биопсией и морфологическим исследованием слизистой оболочки кишки в зоне поражения; ультразвуковое исследование органов брюшной полости

• компьютерная томография с контрастированием кишечника

  Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника, также для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур.
  
  Пациентам при невозможности проведения КТ или МРТ, после исключения кишечной непроходимости рекомендовано проведение рентгенографии тонкой кишки с контрастированием для подтверждения локализации и протяженности воспалительного процесса, межкишечных, межорганных свищей, стриктур.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• эзофагогастродуоденоскопия с биопсией и гистологическим исследованием слизистой оболочки дистальных отделов двенадцатиперстной кишки

  Пациентам при первичной диагностике БК, подозрении на прогрессирование заболевания, при признаках рецидива, а также при ежегодном контроле рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения/подтверждения поражения верхних отделов ЖКТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

• тотальная колоноскопия с биопсией и морфологическим исследованием слизистой оболочки кишки в зоне поражения

  Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки.
  
  Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

  Всем пациентам с БК рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Болезнь Крона, с поражением тонкой и толстой кишки, стриктурирующий тип, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжёлое обострение

• Болезнь Крона, с поражением тонкой и толстой кишки, стриктурирующий тип, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжёлое обострение

  При формулировании диагноза следует отразить локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)
  
  (6)
  
  (7)
  
  (8)

Правильный ответ: частота жидкого стула, интенсивность болей в животе, общее самочувствие, наличие осложнений, лихорадка, применение опиатов для купирования диареи, напряжение мышц живота, гематокрит, масса тела

• частота жидкого стула, интенсивность болей в животе, общее самочувствие, наличие осложнений, лихорадка, применение опиатов для купирования диареи, напряжение мышц живота, гематокрит, масса тела

  Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, и индекс активности БК (индекс Беста; СDAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях в виду сложности его расчета. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки БК.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: среднетяжелом обострении

• среднетяжелом обострении

  <150 баллов – неактивная БК (клиническая ремиссия), 150-300 баллов – легкая атака, 301-450 баллов – среднетяжелая атака,> 450 –тяжелая атака.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: _Clostridium difficile_

• _Clostridium difficile_

  Основным фактором, провоцирующим _Clostridium difficile_-ассоциированную болезнь, являются антибиотикотерапия и госпитализация в стационар.
  
  Также доказано, что риск развития _Clostridium difficile_-ассоциированной болезни повышается при … наличии конкурирующей патологии, в том числе воспалительных заболеваний кишечника, ВИЧ, сахарного диабета; при хирургических вмешательствах на органах ЖКТ; при приеме иммуносупрессивных (глюкокортикостероиды, такролимус) и противоопухолевых препаратов.
  
  Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: преднизолона; 1 мг/кг; азатиоприна; 2 мг/кг

• преднизолона; 1 мг/кг; азатиоприна; 2 мг/кг

  При среденетяжёлой атаке болезни Крона илеоцекальной локализации, а также при развитии процесса в толстой кишке рекомендуется:
  
  - для индукции ремиссии БК, при наличии инфильтрата, воспалительного сужения и признаков системного воспаления, рекомендуются кортикостероиды для системного применения (преднизолон или эквивалентные дозы других кортикостероидов).
  
  - доза преднизолона при данной локализации и тяжести составляет 0,75-1 мг/ кг массы тела. Эффективность кортикостероидов оценивается через 2-4 недели.
  
  - одновременно с кортикостероидами для системного применения рекомендуется назначить иммунодепрессанты: АЗА{asterisk}{asterisk} (2-2,5 мг/кг) или МП# {asterisk}{asterisk} (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – МТ#{asterisk}{asterisk} (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: метронидазол; 500

• метронидазол; 500

  Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
  
  Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
  
  (1)

Правильный ответ: 5-7

• 5-7

  В том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
  
  Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
  
  (1)

Правильный ответ: ванкомицин; 125

• ванкомицин; 125

  Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
  
  При непереносимости метронидазола лечение следует начинать с ванкомицина в вышеуказанной дозе.
  
  Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
  
  (1)

Правильный ответ: 12

• 12

  При назначении иммуносупрессоров (АЗА, 6-МП, метотрексата) следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме, развивается, в среднем, в течение 3 месяцев для тиопуринов и 1 месяца для метотрексата. В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов.
  
  Поскольку АЗА** начинает действовать через 12 недель, раннее назначение необходимо для того, чтобы начало его действия реализовалось к моменту отмены ГКС.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: месяц

• месяц

  При назначении иммуносупрессоров (АЗА, 6-МП, метотрексата) следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме, развивается, в среднем, в течение 3 месяцев для тиопуринов и 1 месяца для метотрексата. В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)