Гастроэнтерология - кейс 45 — задача № 45
Пациентка З., 35 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка З., 35 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
- на жидкий стул до 5 раз в сутки, в том числе ночью, периодически с примесью слизи
- ознобы, сопровождающиеся повышением температуры тела до 37,7◦С
- похудание на 6 кг за год
- вздутие живота
- общую слабость
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 1990 года, когда в возрасте 5 лет впервые была отмечена диарея до 5-6 раз в сутки без видимых патологических примесей, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Проводилась антибиотикотерапия с положительным клиническим эффектом. В 2000 году вновь возник частый жидкий стул, субфебрилитет, боли в нижних отделах живота. Также проводилась антибиотикотерапия, но без эффекта, вышеуказанная симптоматика сохранялась. В течение года пациентка потеряла 10 кг. В январе 2001 года была госпитализирована, тогда же впервые выполнена колоноскопия, в ходе которой обнаружены глубокие язвы-трещины в подвздошной кишке, а также афтозные язвы в сигмовидной кишке. Поставлен диагноз, назначена терапия преднизолоном, азатиоприном. На фоне терапии состояние пациентки улучшилось. Однако в марте пациентка отметила примесь крови в стуле, выраженную резкую слабость, похолодание конечностей, была экстренно госпитализирована, выполнена резекция подвздошной кишки и купола слепой кишки с формированием илеоасцендоанастомоза конец в бок, получала терапию месалазином, буденофальком, метронидазолом. В последствие в течение 18 лет получала терапию месалазином в дозе 1.5 г в сутки, чувствовала себя удовлетворительно. В настоящий момент вновь возник жидкий стул до 6 раз в сутки без примесей крови, слизи, наросли боли в нижних отделах живота, отмечен подъем температуры тела до 37,7°С. За день до обращения отметила появление алой крови в стуле, головокружение, в связи с чем обратилась к врачу.
Анамнез жизни
- Росла и развивалась нормально
- Работает преподавателем
- Наследственность: анамнез не отягощен
- Вредные привычки отрицает
- Перенесенные заболевания: мочекаменная болезнь с 2014 года
- Аллергические реакции: новокаин, антибиотики пенициллинового ряда
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 172 см, вес 54 кг, индекс массы тела – 18,2 кг/м2, t тела - 36,6°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 72 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в нижних отделах. Стул накануне однократный, кашицеобразный без патологических примесей. Симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
(Файл 1)
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *3.9* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *110.5* | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *27.2* | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0.85* | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | *74.3* | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | *28.4* | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | *34* | 32,0-37.0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *295* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *8.5* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *1* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *58* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *2* |
| 1-5 | Базофилы, % | *0* |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *35* |
| 19-37 | Моноциты, % | *5* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *10* |
| м. 2-10 |
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| АЛТ, ед./л | *26* | 10-40 |
| АСТ, ед./л | *18* | 10-40 |
| ГГТП, ед./л | *24* | 10-61 |
| ЩФ, ед./л | *77* | 72-214 |
| Железо, мкмоль/л | *2.96* | 11-28 |
| Кальций, ммоль/л | *2.15* | 2,15 - 2,5 |
| Глюкоза, ммоль/л | *4.9* | 3,5-5,9 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | *7.5* | 3-21 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | *2.2* | 0-5 |
| Общий белок, г/л | *50.3* | 64-83 |
| Альбумин, г/л | *29.7* | 32-48 |
| Креатинин, мг/дл | *54* | 53–97 |
| СРБ мг/л | *0* | 0-1 |
ПЦР-диагностика образцов кала на инфекцию Yersinia pseudotuberculosis
ДНК Yersinia pseudotuberculosis – не определяется
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
*Заключение:* Печень нормальных размеров. Желчный пузырь низко расположен, с перегибом, стенки уплотнены. Поджелудочная железа нормальных размеров, контуры ровные. Селезёнка нормальных размеров. Расширение ЧЛС и конкременты в левой почке. Утолщение стенок тонкой кишки до 4–8 мм, восходящей ободочной кишки до 5-6 мм.
Компьютерная энтероколонография
*Заключение:* КТ-картина утолщения стенок тонкой кишки, восходящей ободочной кишки до 8 мм.
( Файл 1)
Тотальная колоноскопия
Слизистая нисходящей ободочной кишки и вплоть до анального сфинктера диффузно гиперемирована, отечная, мелкозернистая, по всем стенкам эрозии приобретающие сливной характер, под слоем фибрина, в сигмовидной кишке язвы до 2,0 см под фибрином
Биопсия и гистологическое исследование толстой кишки в зоне поражения
*Заключение:* Хронический активный эрозивный колит. Воспалительная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки. Саркоидные гранулемы в биотптате.
(Файл 4.jpg)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Крона, с поражением тонкой и толстой кишки, стриктурирующий тип, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжёлое обострение. Кишечное кровотечение в 2001году. Резекция подвздошной кишки и купола слепой кишки с формированием илеоасцендоанастомоза конец в бок в 2001 году
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови
- биохимический анализ крови
Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii].
Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
Исследование крови (общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор) (УД 2b, СР B);
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1) - общий анализ крови
Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii].
Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
Исследование крови (общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор) (УД 2b, СР B);
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная энтероколонография; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; тотальная колоноскопия; биопсия и гистологическое исследование толстой кишки в зоне поражения
- компьютерная энтероколонография
Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii].
Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
капсульная эндоскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки и при отсутствии стриктур). Следует помнить, что задержка капсулы в кишечника наблюдается у 13% пациентов[xvi]. В настоящее время у больных БК до проведения капсульной эндоскопии рекомендуется выполнять рентгенологические исследования (пассаж бария по кишечнику, КТ-энтерография) или МР-энтерографию для оценки наличия стриктур тонкой кишки[xvii],[xviii];
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1) - ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii]. Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (УД 5, СР D)[xiii];
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1) - тотальная колоноскопия
Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii]. Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
тотальная колоноскопия с илеоскопией (УД 5, СР D);
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1) - биопсия и гистологическое исследование толстой кишки в зоне поражения
Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii].
Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения (УД 5, СР D);
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Крона, с поражением тонкой и толстой кишки, стриктурирующий тип, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжёлое обострение. Кишечное кровотечение в 2001 году
Резекция подвздошной кишки и купола слепой кишки с формированием илеоасцендоанастомоза конец в бок в 2001 году
- Болезнь Крона, с поражением тонкой и толстой кишки, стриктурирующий тип, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжёлое обострение. Кишечное кровотечение в 2001 году
Резекция подвздошной кишки и купола слепой кишки с формированием илеоасцендоанастомоза конец в бок в 2001 годуПри формулировании диагноза следует отразить локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений.
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Формулировка диагноза».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частота жидкого стула, интенсивность болей в животе, общее самочувствие, наличие осложнений, лихорадка, применение опиатов для купирования диареи, напряжение мышц живота, гематокрит, масса тела
- частота жидкого стула, интенсивность болей в животе, общее самочувствие, наличие осложнений, лихорадка, применение опиатов для купирования диареи, напряжение мышц живота, гематокрит, масса тела
Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности.
Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки) (УД 1b, СР В), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, и индекс активности БК (индекс Беста; СDAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях в виду сложности его расчета. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки БК (Таблицы 2.2.2 и 2.2.3).
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Формулировка диагноза».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднетяжелом обострении
- среднетяжелом обострении
< 150 баллов – неактивная БК (клиническая ремиссия), 150-300 баллов – легкая атака, 301-450 баллов – среднетяжелая атака, > 450 –тяжелая атака.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преднизолона в дозе 1 мг/кг в сутки и азатиоприна в дозе 2 мг/кг в сутки
- преднизолона в дозе 1 мг/кг в сутки и азатиоприна в дозе 2 мг/кг в сутки
При среднетяжелой атаке Болезни Крона илеоцекальной локализации показана терапия ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: для индукции ремиссии применяются будесонид (9 мг/сут) (УД 1a, СР A) или пероральные ГКС (преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг) (УД 1a, СР A)[xxxiii].
Решение о применении системных ГКС (а не топического ГКС будесонида) принимается с учетом выраженности системных проявлений БК. Наличие внекишечных проявлений и/или инфильтрата брюшной полости диктует выбор системных ГКС. Одновременно назначаются иммуносупрессоры: АЗА (2 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м).
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кишечное кровотечение
- кишечное кровотечение
Острые осложнения БК включают кишечное кровотечение, перфорацию кишки и токсическую дилатацию ободочной кишки.
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфильтрат брюшной полости
- инфильтрат брюшной полости
Хронические осложнения включают стриктуры, инфильтрат брюшной полости, внутренние или наружные кишечные свищи и наличие неоплазии[lxviii].
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наблюдение, контроль гемодинамических показателей
- наблюдение, контроль гемодинамических показателей
При кишечном кровотечении экстренное хирургическое вмешательство показано при невозможности стабилизировать гемодинамику пациента, несмотря на переливания эритроцитарной массы и проведения интенсивной гемостатической терапии[lxiv].
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пенетрирующий фенотип
- пенетрирующий фенотип
К факторам, достоверно повышающим риск послеоперационного рецидива, относятся: курение, две и более резекции кишки в анамнезе, протяженные резекции тонкой кишки в анамнезе (>50 см), перианальные поражения, пенетрирующий фенотип
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 недели
- 2 недели
Противорецидивную терапию рекомендуется начинать через 2 недели после оперативного вмешательства.
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в месяц
- в месяц
На фоне терапии иммуносупрессорами обязателен контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Профилактика осложнений терапии».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)