Педиатрия (специалитет) - кейс 27 — задача № 27
Мать с 6-летним мальчиком обратились самотеком в приемное отделение детского стационара с жалобами на отеки, нарастающие постепенно за последнюю неделю, и на боли в животе в области пупка в течение последних суток.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мать с 6-летним мальчиком обратились самотеком в приемное отделение детского стационара с жалобами на отеки, нарастающие постепенно за последнюю неделю, и на боли в животе в области пупка в течение последних суток.
Жалобы
Жалобы боли в животе в области пупка, средней интенсивности, без тошноты и рвоты, уменьшение количества мочи.
Анамнез заболевания
Со слов мамы, мочу исследовали периодически (перед вакцинацией и при оформлении в ДДУ, после интеркуррентных заболеваний), изменений не было (последний анализ сделан 3 месяца назад при диспансеризации). Около 3 недель назад перенес легкое ОРВИ (насморк, кашель, субфебрильная температура). В последние 7-10 дней мать отмечает отеки, нарастающие от легкой пастозности век до отеков лица и конечностей. Сегодня беспокоили боли в животе без определенной локализации, в связи с чем самотеком обратились в приемное отделение детской больницы. Мальчик осмотрен хирургом, данных за хирургическую патологию органов брюшной полости нет. Направлен на осмотр педиатра. В приемном отделении взят экспресс- анализ мочи. Удельный вес >1,030, белок 3,0 г/л, эритроциты - нет, лейкоциты 1 в поле зрения.
Анамнез жизни
Ребенок от 1 беременности, протекавшей без осложнений. От 1 срочных неосложненных родов. Масса при рождении 3350 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 4 мес. Развитие на первом году жизни по возрасту. Профилактические прививки по календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Травм и операций не было. Аллергоанамнез: пищевая аллергия на шоколад и цитрусовые в виде покраснения кожи щек, аллергия на амоксициллин в виде сыпи. Наследственность: по материнской линии – артериальная гипертензия у бабушки, язвенная болезнь желудка у деда. По линии отца- поллиноз у брата отца.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести по заболеванию, в сознании, активен. Аппетит снижен. Кожа бледная, чистая от инфекционной и аллергической сыпи. Отеки лица, голеней, брюшной стенки, мошонки. Зев чистый, рыхлый, не гиперемирован, миндалины без наложений. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Аускультативно дыхание ослаблено в нижних отделах легких с обеих сторон, хрипов нет. Область сердца не изменена. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумы не выслушиваются, частота сердечных сокращений 82 в мин. артериальное давление - 92/58 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, увеличен, доступен глубокой пальпации, при перкуссии живота определяется притупление в боковых отделах. Печень {plus}2 см из-под края реберной дуги, край мягкий. Стул регулярный, оформленный. Мочеполовая система сформирована правильно по мужскому типу, мошонка отечна. Почки не пальпируются. Область мочевого пузыря при пальпации безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча желтая, мутная, пенится.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
Анализ мочи
| Показатель | Результат |
| Уд. вес | 1028 |
| Реакция | 6,0 |
| Белок г/л (N до 0,1) | 4,5 |
| Эпителий (в п/з) | 1 |
| Лейкоциты (в п/з) | 1 |
| Эритроциты (в п/з) | 1 |
| Цилиндры (в п/з) | - |
| Бактерии (в п/з) | - |
Исследование суточной протеинурии
Суточная экскреция белка 3,8 грамм
Биохимический анализ крови
Б/х крови
| Показатель | Результат | Референсные значения | Единица измерения |
| Общий белок | 41,2 | 64,00 - 83,00 | г/л |
| Альбумин | 14,2 | 35,0-54,0 | г/л |
| Холестерин | 9,5 | 3,70 - 5,20 | ммоль/л |
| Мочевина | 3,0 | 2,80 - 7,20 | ммоль/л |
| Креатинин IDMS | 46 | 31,0 - 52,0 | мкмоль/л |
| Калий | 4,26 | 3,60 - 5,10 | ммоль/л |
| Натрий | 137,40 | 132,00 - 156,00 | ммоль/л |
| Кальций | 2,73 | 2,20 - 2,70 | ммоль/л |
| Фосфор | 1,53 | 1,00 - 1,80 | ммоль/л |
Микробиологическое исследование мочи
Роста микрофлоры не выявлено
Анализ мочи по Нечипоренко
| Параметр | Результат | Референсные значения | Единица измерения |
| Эритроциты | 490 | 0-1000 | в 1 мл |
| Лейкоциты | 1500 | 0-2000 | в 1 мл |
| Цилиндры | 15 | 0-20 | в 1 мл |
Результаты инструментальных методов обследования
Измерение артериального давления
АД правая рука - 92/58 мм рт. ст. +
АД левая рука - 95/62 мм рт. ст.
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
При УЗИ почек структурной патологии не выявлено: правая почка 78x36 мм, паренхима 17 мм, левая почка 76x34, паренхима 14 мм. ЧЛС не расширены. При ЦДК кровоток до капсулы. Повышены индексы резистентности на всех уровнях.
Мочевой пузырь объемом 90 мл, стенка 3 мм, полость анэхогенна. Мочеточники не расширены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Идиопатический нефротический синдром с неуточненными изменениями, активная стадия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; исследование суточной протеинурии
- общий анализ мочи
Рекомендуется определение белка в общем анализе мочи. Рекомендуется определение эритроцитов и лейкоцитов в анализе мочи.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит. 2021 г.
(1) - биохимический анализ крови
Рекомендуется проведение биохимического анализа крови с определением общего белка и альбумина, холестерина, уровней креатинина и мочевины (для оценки фильтрационной функции почек) и электролитного состава крови.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит. 2021 г.
(1) - исследование суточной протеинурии
Рекомендовано исследование суточной экскреции белка всем пациентам.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: измерение артериального давления; ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
- измерение артериального давления
Рекомендовано измерение АД, в том числе суточное мониторирование АД, при наличии показаний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит. 2021 г.
(1) - ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов мочевой системы с целью выявления признаков структурных аномалий почек и мочевыводящих путей, воспалительных изменений, объемных образований, конкрементов, нефрокальциноза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Идиопатический нефротический синдром с неуточненными изменениями, активная стадия
- Идиопатический нефротический синдром с неуточненными изменениями, активная стадия
Нефротический синдром - симптомокомплекс, который характеризуется протеинурией более 50 мг/кг в сутки или более 40 мг/м2 в час, то есть 2,5 грамма в сутки и более, гипоальбуминемией < 25 г/л, гиперлипидемией, отеками, в том числе полостными. НС может быть первичным (идиопатическим) при изолированном поражении почек и вторичным (в составе системных заболеваний или на фоне инфекций)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипопротеинемия, гиперлипидемия
- гипопротеинемия, гиперлипидемия
Комментарии: Для нефротического синдрома характерны:
* гипопротеинемия: общий белок крови снижается до 40-30 г/л.
* гиперлипидемия: наиболее характерно повышение содержания в сыворотке крови холестерина, триглицеридов, а также дислипопротеинемия.
При исследовании биохимического анализа крови следует обращать внимание на уровень креатинина (может быть повышен), что является следствием гиповолемии при нефротическом синдроме, снижение уровня электролитов (гипонатриемия, гипокальциемия).
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Нефротический синдром у детей. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероиды
- глюкокортикостероиды
Рекомендовано назначение кортикостероидов (КС): Преднизолон (код АТХ: H02AB06) [5],[6],[7].
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Нефротический синдром у детей. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационара
- стационара
Все дети в активную стадию нефротического синдрома должны быть госпитализированы в специализированное отделение.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Нефротический синдром у детей. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фуросемида
- фуросемида
Наиболее часто при нефротических отеках применяются петлевые диуретики: Фуросемид (код АТХ: C03CA01) в возрастной дозировке. Многим больным с активным нефротическим синдромом, гипоальбуминемией и рефрактерными отеками для получения адекватного диуреза, помимо петлевых диуретиков, необходимо внутривенное введение 20% раствора альбумина под контролем уровня АД, ЧСС и Эхо - кардиографических показателей сосудистого объема. +
При рефрактерных отеках используются также сочетание петлевых диуретиков с тиазидами Гидрохлоротиазид или Спиронолактон в возрастных дозировках.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Нефротический синдром у детей. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипотензивной
- гипотензивной
Рекомендовано проведение гипотензивной и нефропротекторной терапии [25],[30]
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Нефротический синдром у детей. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: благоприятный, без снижения функции почек
- благоприятный, без снижения функции почек
Стероидчувствительный нефротический синдром - достижение ремиссии без снижения функций почек - 95%.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Нефротический синдром у детей. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 14-21
- 14-21
Длительность пребывания в условиях стационара в среднем составляет 14-21 день
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Нефротический синдром у детей. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение преднизолона 0,5-1 мг/кг/сутки на период инфекционного заболевания с постепенной отменой
- назначение преднизолона 0,5-1 мг/кг/сутки на период инфекционного заболевания с постепенной отменой
После достижения ремиссии рекомендуется профилактическая терапия преднизолоном в дозе 0,5–1мг/кг/сут на период интеркуррентного заболевания с последующей постепенной отменой так как у 60–70% стероидчувствительных больных развивается рецидив, и у большинства из них (у 85%) отмечаются повторные рецидивы. В качестве провоцирующего фактора большую роль играет респираторная инфекция. Профилактическая терапия преднизолоном на период интеркуррентного заболевания значительно снижает риск рецидива нефротического синдрома.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Нефротический синдром у детей. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Далее показан мониторинг протеинурии с проведением планового обследования в нефрологическом стационаре раз в 6 месяцев для контроля активности и коррекции терапии.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Нефротический синдром у детей. 2016г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)