Офтальмология - кейс 345 — задача № 345
Женщина 22 года обратилась в офтальмологическую клинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 22 года обратилась в офтальмологическую клинику.
Жалобы
На низкую остроту зрения правого глаза.
Анамнез заболевания
Снижение зрения и появление плавающих помутнений перед глазами впервые обнаружила в 7 лет. Проходила неоднократные курсы лечения по поводу увеита обоих глаз. Последние 3 года зрение не ухудшается. В течение последнего месяца отметила снижение зрения правого глаза и увеличение плавающих помутнений. Травмы, операции глаз отрицает.
Анамнез жизни
* С 5 лет наблюдается у ревматолога с олигоартикулярным ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), HLA-DRB1*11 положительный
* аллергологический анамнез не отягощен;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* работает менеджером по продажам
Объективный статус
Visus OD = 0,05 не корригирует.
Visus OS = 0,8 не корригирует.
ВГД (по Маклакову) OD-18 мм рт. ст. OS-19 мм рт. ст.
OU: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, при биомикроскопии конъюнктива не изменена. На эндотелии роговицы незначительное отложение пигмента, влага передней камеры прозрачная, передняя камера 3,0 мм, радужка спокойная, зрачок 3 мм, на правом глазу на 19 часах задняя синехия. В хрусталиках помутнения заднекортикальных слоев в оптической зоне (более выраженные на правом глазу). На правом глазу в стекловидном теле фиброзные изменения, детали глазного дна плохо просматриваются (из-за помутнения стекловидного тела). На левом глазу выраженная деструкция стекловидного тела. Диск зрительного нерва бледно-розовый, контурирован, экскавация диска 0,2. Макулярный и фовеолярный рефлексы сохранены. Сосуды не изменены (соотношение артерий к венам 2/3). Периферия без патологических изменений.
На правом глазу по данным ультразвукового В-сканирования определяется выраженная гиперэхогенная взвесь в стекловидном теле, сетчатка и сосудистая оболочки прилежат.
Результаты обследования
Визометрия
Острота зрения:
Visus OD = 0,05 не корригирует +
Visus OS = 0,8 не корригирует
Норма: максимально корригированная острота зрения глаз должна быть не ниже 1,0.
Офтальмометрия
OD: 42,25D ax 170°/42,50D ax 90° +
OS: 42,50D ax 115°/42,75D ax 89°
*Заключение:* в обоих глазах выраженного роговичного астигматизма нет.
Результаты инструментального метода обследования
Биомикроскопия переднего отдела глаза
При биомикроскопии конъюнктива не изменена. На эндотелии роговицы незначительное отложение пигмента, влага передней камеры прозрачная, передняя камера 3,0 мм, радужка спокойная, зрачок 3 мм, на правом глазу на 19 часах задняя синехия. В хрусталиках помутнения заднекортикальных слоев оптической зоне (более выраженные на правом глазу, в стекловидном теле фиброзные изменения
Заключение из исходной задачи
Диагноз
OU - Хронический периферический увеит, ассоциированный с ЮИА (ювенильным идиопатическим артритом). Обострение на правом глазу, помутнение стекловидного тела. Осложненная незрелая катаракта правого глаза. Осложненная начальная катаракта левого глаза
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: визометрия
- визометрия
Всем пациентам рекомендуется определение корригированной остроты зрения
Увеиты, ассоциированные с ювенильным идиопатическим артритом. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2017
http://avo-portal.ru/doc/fkr/item/260-uveity-assotsiirovannye-s-yuia
Параграф 2.2. Физикальное обследование, стр. 13.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биомикроскопия переднего отдела глаза
- биомикроскопия переднего отдела глаза
Всем пациентам рекомендуется:
-- биомикроскопия переднего отдела глаза и стекловидного тела,
-- офтальмоскопия (с мидриазом),
-- тонометрия.
Увеиты, ассоциированные с ювенильным идиопатическим артритом. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2017
http://avo-portal.ru/doc/fkr/item/260-uveity-assotsiirovannye-s-yuia
Параграф 2.4. Физикальное обследование, стр. 13
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Обострение на правом глазу, помутнение стекловидного тела. Осложненная незрелая катаракта правого глаза. Осложненная начальная катаракта левого глаза
- Обострение на правом глазу, помутнение стекловидного тела. Осложненная незрелая катаракта правого глаза. Осложненная начальная катаракта левого глаза
Критерии диагноза:
* жалобы (на низкую остроту зрения правого глаза)
* характерный анамнез заболевания (снижение зрения и появление плавающих помутнений перед глазами впервые в 7 лет. Проходила неоднократные курсы лечения по поводу увеита обоих глаз)
* характерный анамнез жизни (С 5 лет наблюдается у ревматолога с олигоартикулярным ЮИА, HLA-DRB1*11 положительный)
* данные визометрии (Visus OD = 0,05 н/к; Visus OS = 0,8 н/к);
* данные офтальмоскопии (В хрусталиках помутнения заднекортикальных слоев в оптической зоне(более выраженные на правом глазу). На правом глазу фиброзно измененное стекловидное тело, детали глазного дна плохо офтальмоскопируются, на левом глазу выраженная деструкция стекловидного тела)
* данные ультрозвукового В-сканирования (гиперэхогенная взвесь в стекловидном теле)
* отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
Увеиты, ассоциированные с ювенильным идиопатическим артритом. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2017
http://avo-portal.ru/doc/fkr/item/260-uveity-assotsiirovannye-s-yuia
Параграф 1.6.Клиническая картина, стр. 8-12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиброза стекловидного тела и катаракты
- фиброза стекловидного тела и катаракты
Одним из осложнений ЮИА ассоциированных увеитов являются:
фиброзные изменения стекловидного тела (10 – 43%)
Увеиты, ассоциированные с ювенильным идиопатическим артритом. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2017
http://avo-portal.ru/doc/fkr/item/260-uveity-assotsiirovannye-s-yuia
Параграф 1.6.Клиническая картина, Осложнения ЮИА ассоциированных увеитов: стр. 11-12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое
- хирургическое
Рекомендуется хирургическое лечение при развитии лентовидной дистрофии роговицы, плотных прехрусталиковых мембран, осложненной катаракты, вторичной глаукомы, фиброза стекловидного тела, выраженных эпимакулярных мембран, отслойки сетчатки
Увеиты, ассоциированные с ювенильным идиопатическим артритом. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2017
http://avo-portal.ru/doc/fkr/item/260-uveity-assotsiirovannye-s-yuia
Параграф 3.2 Хирургическое лечение осложнений увеитов: стр. 21
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витрэктомии{plus}экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ (интраокулярной линзы)
- витрэктомии{plus}экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ (интраокулярной линзы)
Экстракция осложненной катаракты рекомендуется при помутнении хрусталика, существенно влияющим на зрение (острота зрения 0,2 и ниже) и /или препятствующим визуализации глубжележащих структур, а также при частичном помутнении хрусталика при наличии грубых помутнений в переднем отделе стекловидного тела и невозможности их изолированного удаления.
Витрэктомия рекомендуется при:
-- помутнениях стекловидного тела, значительно снижающих остроту зрения;
Увеиты, ассоциированные с ювенильным идиопатическим артритом. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2017
http://avo-portal.ru/doc/fkr/item/260-uveity-assotsiirovannye-s-yuia
Параграф 3.2 Хирургическое лечение осложнений увеитов: стр. 22
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Плановое хирургическое вмешательство должно проводиться на фоне ремиссии увеита (возможно фармакологической), продолжающейся не менее 3х месяцев.
Увеиты, ассоциированные с ювенильным идиопатическим артритом. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2017
http://avo-portal.ru/doc/fkr/item/260-uveity-assotsiirovannye-s-yuia
Параграф 3.2 Хирургическое лечение осложнений увеитов: стр. 22
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: немедленно при выявлении заболевания
- немедленно при выявлении заболевания
Активное лечение увеита должно быть начато немедленно, так как при тяжелом воспалительном процессе развитие серьезных осложнений возможно в течение 1 – 2 дней.
Увеиты, ассоциированные с ювенильным идиопатическим артритом. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2017
http://avo-portal.ru/doc/fkr/item/260-uveity-assotsiirovannye-s-yuia
Параграф 3.1 Консервативное лечение: стр. 13
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикоиды
- глюкокортикоиды
Рекомендуется назначение глюкокортикоидов (показанием к назначению глюкокортикоидов является активность увеита).
Местные НПВП менее эффективны для лечения увеита, чем глюкокортикоиды, поэтому их не рекомендуются применять изолированно для лечения активного увеита даже при небольшой выраженности воспалительного процесса.
Увеиты, ассоциированные с ювенильным идиопатическим артритом. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2017
http://avo-portal.ru/doc/fkr/item/260-uveity-assotsiirovannye-s-yuia
Параграф 3.1 Консервативное лечение: стр. 14-15
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при неэффективности местного лечения и тяжелом течении увеита
- при неэффективности местного лечения и тяжелом течении увеита
Назначение системной терапии рекомендуется при неэффективности местного лечения для достижения и/или поддержания ремиссии увеита. Для оценки действенности местного лечения требуется приблизительно 3 месяца. Однако при тяжелом течении увеита, возникновении новых осложнений, обусловленных воспалительным процессом, а также нежелательных явлений местного применения глюкокортикоидов показано более раннее начало системной терапии.
Увеиты, ассоциированные с ювенильным идиопатическим артритом. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2017
http://avo-portal.ru/doc/fkr/item/260-uveity-assotsiirovannye-s-yuia
Параграф 3.1.3: Системная терапия стр.16-17
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метотрексат
- метотрексат
Рекомендуется метотрексат* в качестве препарата выбора для лечения ЮИА ассоциированных увеитов
Увеиты, ассоциированные с ювенильным идиопатическим артритом. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2017
http://avo-portal.ru/doc/fkr/item/260-uveity-assotsiirovannye-s-yuia
Параграф 3.1.3: Системная терапия стр. Иммуносупрессивная терапия: Антиметаболиты: стр. 18-19
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Пациентам с ЮИА ассоциированными увеитами при возникновении поствоспалительных дистрофических изменений сетчатки, особенно макулярной зоны, частичной атрофии ДЗН с целью сохранения и стимуляции зрительных функций рекомендуются курсы трофической терапии 2 раза в год.
Увеиты, ассоциированные с ювенильным идиопатическим артритом. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2017
http://avo-portal.ru/doc/fkr/item/260-uveity-assotsiirovannye-s-yuia
Параграф 4. Реабилитация, стр. 23
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)