Педиатрия (специалитет) - кейс 44 — задача № 44
Вызов на дом к девочке 5 лет.
. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вызов на дом к девочке 5 лет.
Жалобы
Экспираторная одышка, свистящие дыхание, частый кашель, заложенность носа, снижение аппетита.
Анамнез заболевания
Первый приступ сухого кашля, сопровождающегося одышкой, случился год назад при контакте с кошкой у соседей дома. Купировался самостоятельно в течение нескольких часов после возвращения домой. Похожие эпизоды, также купирующиеся самостоятельно, повторились дважды в течение года. Настоящий эпизод у девочки после посещения контактного зоопарка, после которого дома обратили внимание на появление учащенного дыхания. Ночью появление свистящего дыхания, экспираторной одышки, дистанционных хрипов, частого кашля. Уснуть не могла, долго сидела около кровати. После приема Цетиризина в каплях и теплой воды ненадолго уснула, однако сохранялась экспираторная одышка. Утром был вызван участковый педиатр.
Анамнез жизни
* Девочка от 2 беременности, срочных родов. Родилась с массой 3300, длиной 51 см, закричала сразу, оценка по Апгар 8/9 баллов. К груди приложена сразу, период новорожденности протекал без особенностей. На грудном вскармливании до 7 мес., с 5 мес. введен первый прикорм (кабачок), далее постепенно вводились каши, мясо.
* Аллергоанамнез: атопический дерматит с 3-хмесячного возраста.
* В 3 года отоларинголог установил диагноз поллиноз.
* Вакцинирована по индивидуальному графику в связи с частыми обострениями атопического дерматита и респираторными инфекциями до 8-ми раз в год.
* Наследственность отягощена по линии мамы по поллинозу – у мамы, ее родной сестры и бабушки, у отца – до 10 лет отмечался атопический дерматит, далее не обращался, но часто жалуется на заложенность носа в весеннее время.
Объективный статус
* Состояние средней тяжести, аппетит снижен, сон беспокойный.
* Температура 36,8°С.
* Кашель частый, сухой, непродуктивный.
* Заложенность и слизистые выделения из носа.
* В зеве гиперемии нет.
* Кожные покровы бледные, на щеках гиперемия и сухость.
* При перкуссии грудной клетки определяется перкуторно звук с коробочным оттенком.
* Дыхание аускультативно проводится во все отделы, жесткое, выслушиваются сухие свистящие по всей поверхности грудной клетки, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, выдох удлинен, экспираторная одышка, дистанционные хрипы, ЧД 32 в 1 мин.
* ЧСС до 99 в 1 мин, тоны ритмичные, умеренной громкости.
* Живот безболезненный, печень, селезенка не увеличены.
* Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
* Стул и мочеиспускание не нарушены.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение титра специфических Ig E в сыворотке крови
Аллергопанель
| === | Аллерген|Результат (концентрация специфического lgЕ, IU/ml) |
| домашняя пыль (клещ Derm. | 0 |
| домашняя пыль (клещ Derm. | 0 |
| ольха - | 23 |
| береза - | 20 |
| лещина - | 0 |
| подорожник - | 0 |
| рожь - | 0 |
| полынь - | 0 |
| лошадь - эпителий и | 20 |
| кошка - эпителий и | 23 |
| собака - эпителий и | 24 |
| грибок Alternaria | 6 |
| === |
{nbsp}
| === | Класс|Концентрация специфического IgЕ, | Интерпретация результата |
| 0|< 0,35 | Отрицательный - НОРМА | 1|0,35 - |
| Неоднозначный, часто без клинических проявлений | 2|0,70 - 3,49 | Слабо позитивный |
| 3|3,50 - 17,49 | Позитивный, с выраженными клиническими проявлениями | 4|17,50 – 49.99 |
| 5|50.00 - 100 | 6|> 100 | |
| === |
Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (NO)
| === | Показатель|Результат|Референсные значения | NO выд, |
| 38|10-20 | === |
Копрограмма
| === | Признак|Норма|У больного | Консистенция|Оформленный|Оформленный |
| Цвет|Коричневый|Коричневый | Реакция|6,5-8,0|7,0 | Мышечные |
| Нет|Нет | Соединительная | Нет|Нет |
| Нейтральный | Нет|Нет | Жирные |
| Нет|Нет | Мыла|Незначительное | Нет |
| Растительная клетчатка: + |
- переваримая +
- непереваримая
|{nbsp} +
Незначительное количество +
Разное количество
|{nbsp} +
Нет +
Незначительное количество
|Крахмал: +
- внеклеточный +
- внутриклеточный
|{nbsp} +
Нет +
Незначительное количество
|{nbsp} +
Нет +
Нет
| Йодофильная | Нет|Нет |
| Слизь|Нет|Нет | Лейкоциты|Единичные|Нет |
| Эритроциты|Нет|Нет | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
*Заключение*: усиление бронхо-сосудистого рисунка, повышение прозрачности легочной ткани, очаговых теней нет.
Спирометрия
*Заключение*: ФЖЕЛ -99%, ОФВ1-75%, индекс Тиффно- 76%. После проведения бронходилатационного теста ОФВ 1 - 95 % (прирост на %)
Пикфлоуметрия
| === | Показатели|Результат|Референсные значения | Показатель ПСВ |
| 85|120 | Суточная вариабельность | 20%|<13% |
| Увеличение ПСВ после ингаляции | 17%|>15% | === |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма, атопическая интермиттирующая, обострение легкое
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение титра специфических Ig E в сыворотке крови; определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (NO)
- определение титра специфических Ig E в сыворотке крови
Рекомендовано определение уровня специфических иммуноглобулинов Е в крови (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью идентификации сенсибилизации и возможных триггерных факторов (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови), в том числе, когда выполнение кожных проб не представляется возможным.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (NO)
Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) рекомендовано при доступности данного метода для обнаружения аллергического воспаления дыхательных путей с целью оценки риска обострений при мониторинге астмы и оценки приверженности терапии ИГКС.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пикфлоуметрия; спирометрия; рентгенография органов грудной клетки
- пикфлоуметрия
В качестве метода диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет при невозможности проведения спирометриии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) рекомендуется пикфлоуметрия (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - пульсоксиметрия
Пульсоксиметрию (сатурация <90% является показанием для назначения интенсивной терапии; <92% у детей до 5-тилетнего возраста до начала терапии кислородом или бронхолитиком – сопряжена с высоким риском осложнений и госпитализации)
Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей, 2017г. Союз педиатров России.
Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей, 2017г. Союз педиатров России.
(1) - спирометрия
Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха рекомендуется осуществлять у детей с подозрением на БА в возрасте старше 5-6 лет (спирометрия: исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов) и для мониторинга астмы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма, атопическая интермиттирующая, обострение легкое
- Бронхиальная астма, атопическая интермиттирующая, обострение легкое
Ключевым моментом в диагностике бронхиальной астмы у детей является наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания (обычно более трех). Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия или атопический дерматит) и отягощенный семейный анамнез свидетельствуют, чаще всего, в пользу диагноза.
Типичный симптомокомплекс составляют повторяющиеся приступы кашля, свистящее дыхание, затрудненное дыхание или чувство стеснения в груди, вызванные различными триггерами (такими как респираторная инфекция, табачный дым, контакт с животными или пыльцой и т.д.; физической нагрузкой, стрессом) и проявляются в основном ночью или ранним утром.
Выделяют аллергическую и неаллергическую формы БА, которые характеризуются специфическими клиническими и иммунологическими признаками. При неаллергическом варианте аллергенспецифические антитела при обследовании не выявляются, имеет место низкий уровень сывороточного иммуноглобулина E (IgE), отсутствуют другие доказательства вовлечения иммунологических механизмов I типа в патогенез заболевания.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2)
Интермиттирующее течение – дневные симптомы реже 1 раза в неделю, ночные симптомы не чаще 2-х раз в месяц, обострения короткие, ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного, разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ночных пробуждений
- ночных пробуждений
Для оценки уровня контроля БА рекомендовано использовать опросник GINA, включающий вопрос: «В течение последних 4 недель ребенок имел наличие ночных пробуждений или ночного кашля из-за астмы»?
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инородным телом в дыхательных путях
- инородным телом в дыхательных путях
Дифференциальная диагностика данного заболевания включает в себя широкий спектр нозологий, в том числе аспирацию инородного тела.
Аспирация инородного тела: эпизод грубого сильного кашля и/или стридора во время еды или игры в анамнезе, рецидивирующие бронхиты, затяжные пневмонии и кашель, локальные изменения в легком (ателектаз, односторонняя эмфизема). Хрипы чаще носят односторонний характер.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстренном начале ингаляционной терапии с короткодействующим β2-агонистом
- экстренном начале ингаляционной терапии с короткодействующим β2-агонистом
В качестве первой линии терапии рекомендуются возрастные дозы сальбутамола или комбинации КБДА с /ипратропия бромидом через ДАИ со спейсером или через небулайзер.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сальбутамол
- сальбутамол
В качестве первой линии терапии рекомендуются возрастные дозы сальбутамола или комбинации КБДА с /ипратропия бромидом через ДАИ со спейсером или через небулайзер.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение контакта с животными, табачным дымом
- ограничение контакта с животными, табачным дымом
После установления диагноза врач назначает лечение. Оно начинается с ограничения контактов с виновным аллергеном. Рекомендуется избавляться от домашних животных, сухого корма для рыбок, постельные принадлежности рекомендуется использовать только синтетические (пух, перо, шерсть, вата должны быть исключены), не держать цветы в горшках с открытой землей, убирать ковры, книги держать под стеклом, а пылесос использовать только с фильтром HEPA. Во время уборки человеку, страдающему аллергией к домашней пыли, следует уходить из помещения или надевать маску. Болеющему бронхиальной астмой следует обсудить со специалистом возможность профессиональной вредности на рабочем месте.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аэрозольный ингалятор спейсером
- аэрозольный ингалятор спейсером
В качестве первой линии терапии рекомендуются возрастные дозы сальбутамола или комбинации КБДА с /ипратропия бромидом через ДАИ со спейсером или через небулайзер.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неэффективность лечения в течение 1—3 ч на догоспитальном этапе
- неэффективность лечения в течение 1—3 ч на догоспитальном этапе
Показания к госпитализации:
* неэффективность лечения в течение 1—3 ч на догоспитальном этапе; тяжелое обострение БА, астматический статус.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: будесонид в суспензии
- будесонид в суспензии
При неэффективности бронхолитической терапии у детей с 6 мес. возраста рекомендуется назначение суспензии будесонида через небулайзер в качестве альтернативы СГКС.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показана вне обострения заболевания
- показана вне обострения заболевания
АСИТ рекомендуются к применению у пациентов с БА легкой и средней степени тяжести, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется фармакотерапией.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)