Общая врачебная практика (семейная медицина)

Больной М. 25 лет обратился в поликлинику по месту жительства.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной М. 25 лет обратился в поликлинику по месту жительства.

Жалобы

На лихорадку до 38,5ºС, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту до 2-3 раз в день, поверхностный сон, головную боль, боли в суставах, боли в правом подреберье, темную мочу, желтушность склер.

Анамнез заболевания

• Заболел остро 4 дня назад, когда температура тела повысилась до 38,5-39°С, снизился аппетит, появились тошнота, боли в крупных суставах, тяжесть в правом подреберье. Лечился дома самостоятельно, принимал жаропонижающие. К врачу не обращался.
• В последующие дни пропал аппетит, появились рвота до 2-3 раз в день, боли давящего характера в правом подреберье, поверхностный сон.
• На 3-й день болезни отметил потемнение мочи и желтушность склер, геморрагические элементы сыпи на коже.
• В связи с отсутствием эффекта от лечения в домашних условиях и ухудшением общего состояния обратился к врачу.

Анамнез жизни

• Работает курьером в интернет-магазине.
• Проживает в отдельной квартире один.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, аппендэктомия, со слов больного около 2-х лет назад перенес гепатиты В и Д, лечился в стационаре, на учете у врача инфекциониста не состоит.
• Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем (преимущественно пиво, водку), периодически принимает в/венно наркотики.
• Парентеральный анамнез: в/венно наркотики в течение 7 лет, беспорядочные половые связи.

Объективный статус

• Температура тела 38,3°С.
• Кожа и склеры желтушны, единичные геморрагии на туловище и верхних конечностях.
• Язык сухой, обложен бурым налетом.
• Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье.
• Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги, болезненная при пальпации, плотноватой консистенции, край заострен. Пальпируется полюс селезенки.
• Моча темная, стул задержан 2 дня.
• АД – 130/80 мм.рт.ст, ЧСС – 92 уд. в мин.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

===	Наименование	Нормы
Результат	Общий белок	64 - 83 г/л
68	Альбумин	32 - 50 г/л
30	Аланинаминотрансфераза (АлАТ)	до 40 Ед/л
3545	Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)	до 40 Ед/л
3992	Щелочная фосфатаза	до 150 Ед/л
146	Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)	9-50 Ед/л
67	Билирубин общий	3,0 – 17,1 мкмоль/л
190	Билирубин прямой	0,0 – 3,4 мкмоль/л
100	Глюкоза	3,88 – 5,83 мммоль/л
4,7	Мочевина	2,5 – 8,5 мммоль/л
5,6	Креатинин	53 - 115 мкмоль/л
108	Амилаза	28-100 Ед/л
120	===

Иммуноферментный анализ крови

===	Показатели
Результат	HBs-Ag
Положительный	AntiHBcor IgM
Отрицательный	Anti-HAV Ig M
Отрицательный	Anti-HCV
Отрицательный	antiHBcorIgG
Положительный	antiHDVIgM
Положительный	===

Протромбиновый индекс

49%

Бактериологический посев кала

Патогенных энтеробактерий не выделено

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Печень: толщина правой доли до 139 мм, левой доли до 76 мм, неравномерное повышение эхоплотности паренхимы, структура паренхимы диффузна изменена, эхогенность неоднородна . Очаговые изменения не выявлены.

Умеренные признаки портальной гипертензии Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох не расширен до 5 мм.

Желчный пузырь: размеры – 54*16 мм, полусокращен, содержимое анэхогенное. Селезенка: размеры 132*60 мм, контур ровный, структура паренхимы однородная, эхогенность средней степени. Очаговые изменения не выявлены.

Расширение печеночной и селезеночной артерии с усилением кровотока

*Заключение*: Умеренное увеличение печени. Атрофические изменения правой доли и медиального сегмента левой доли. Увеличение селезенки. Показано проведение эластографии печени.

Заключение из исходной задачи