Гериатрия - кейс 71 — задача № 71
Мужчина 67 лет направлен на консультацию к гериатру врачом общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 67 лет направлен на консультацию к гериатру врачом общей практики.
Жалобы
На повышенную забывчивость, неустойчивость и пошатывание при ходьбе, общую слабость, быструю утомляемость при физической и умственной работе. Со слов родственников, изменился характер пациента, стал раздражительным, иногда агрессивным, меньше интересуется домашними делами, общением с внуками и домашними животными.
Анамнез заболевания
Со слов родственников, пациент несколько изменился за последние 1-2 года, стал несколько пассивным, безучастным, большую часть времени проводит за телевизором, но не всегда может правильно пересказать содержание просмотренных телепередач. Для выполнения работы по дому или похода в магазин нужны дополнительные настойчивые просьбы, однако, может выполнять предложенную работу по дому, ходит в магазин за небольшим количеством покупок. На пенсии, ранее работал слесарем-сантехником. Но в последнее время стал испытывать затруднения при необходимости сложного бытового ремонта, более простую работу по-прежнему выполняет.
Анамнез жизни
Травм, операций, инфекционных заболеваний не было. В течение не менее 10 лет страдает артериальной гипертензией, по поводу которой регулярной гипотензивной терапии не получает. Эпизодически при головной боли принимает 5 мг эналаприла. «Рабочим» считает давление 150-160/80-90 мм рт. ст., эпизодически отмечается повышение до 180-190/100-110 мм рт. ст. Длительное время злоупотреблял алкоголем: приблизительно с 30 летнего возраста принимал 100-150 мл водки 2-3 раза в неделю, а в праздники значительно превышал эту дозу. В последние три года алкоголь не употребляет. Решил прекратить употребление алкоголя, так как заметил, что на следующий день возникают приступы учащённого и неритмичного сердцебиения с выраженной общей слабостью. Курит с 15 летнего возраста, в среднем по пачке сигарет в день.
Женат, имеет дочь 40 лет. Имеет среднее специальное образование (по профессии – слесарь-сантехник), в настоящее время на пенсии. Профессиональных вредностей не имел. Аллергологический анамнез не отягощен. Мать пациента умерла в возрасте 75 лет от повторного инсульта, отец умер в 76 лет от инфаркта миокарда.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, повышенного питания. Вес 90 кг, рост 175 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 16вминуту. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. Частота сердечных сокращений 84 в минуту в 1 минуту. Артериальное давление 165 и 90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень иселезенка неувеличены. Симптом поколачивания попоясничной области отрицательный собеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Сознание ясное, правильно ориентирован в месте и времени, контактен, адекватен, несколько встревожен, снижен уровень внимания. Галлюцинации отсутствуют. Речь пациента не изменена. В неврологическом статусе: менингеальных симптомов нет. Речь несколько дизартрична, выявляются рефлексы орального автоматизма (хоботковый, Маринеску-Родовичи). Сухожильные рефлексы повышены, D=S, рефлексогенные зоны расширены. Мышечный тонус существенно не изменен. Координаторные пробы выполняет с легкой интенцией при пальце-носовой пробе D=S. Ходьба: на широкой базе, несколько замедлена, шаг укорочен, пошатывание, особенно при поворотах. Чувствительность интактна, тазовые органы контролирует.
Результаты обследования
Cкрининговое нейропсихологическое обследование
Краткая шкала оценки психического статуса – 25 баллов. Допустил следующие ошибки: неправильно назвал число, дважды ошибся в серийном счёте, не вспомнил одно слово из трёх, при перерисовывании пятиугольников не соединил линии. Тест рисования часов – 4 балла, на циферблате цифры, которые не должны быть на часах, повтор цифр. Проба на обобщение: на вопрос «что общего между яблоком и грушей» ответил «яблоко круглое, а груша продолговатая». Все задания на память и интеллект выполняет в замедленном темпе, быстро устаёт. Снижена беглость речи. В пробе на динамический праксис допускает ошибки по типу упрощения.
Батарея лобных тестов – 14 баллов. Монреальская шкала оценки когнитивных функций: 24 балла. Тест рисования часов:
{nbsp}
Время 13.45
Результаты обследования
Результаты обследования
Результаты лабораторных методов обследования
Результаты инструментального метода обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: скрининговое нейропсихологическое обследование
- скрининговое нейропсихологическое обследование
Каждый больной с жалобами когнитивного характера должен пройти нейропсихологическое тестирование для выявления когнитивного дефицита и определения его степени тяжести
Гериатрия. Национальное руководство. / под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019 - 608 с. - ISBN 978-5-9704-4622-5. Глава 5. Неврологические и психоэмоциональные нарушения в пожилом и старческом возрасте.
(1)
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018 - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. Глава 7. Нарушение когнитивных функций. C.144
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: расширенное нейропсихологическое тестирование
- расширенное нейропсихологическое тестирование
Каждый больной с жалобами когнитивного характера должен пройти нейропсихологическое тестирование для выявления когнитивного дефицита и определения его степени тяжести.
Гериатрия. Национальное руководство. / под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019 - 608 с. - ISBN 978-5-9704-5093-2 Глава 5. Неврологические и психоэмоциональные нарушения в пожилом и старческом возрасте.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
(1)
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018 - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. Раздел 7. Нарушение когнитивных функций
(1)
Подробное нейропсихологическое тестирование проводится врачами-специалистами (неврологами) или нейропсихологами в кабинетах нарушений памяти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: индекс Бартел; шкала Лоутона
- индекс Бартел
При проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано оценивать функциональный статус пациента на основании оценки базовой (индекс Бартел) и инструментальной (шкала Лоутона) функциональной активности, мобильности пациента и мышечной силы c использованием краткой батареи тестов физического функционирования , теста «Встань и иди» и кистевой динамометрии
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1) - шкала Лоутона
При проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано оценивать функциональный статус пациента на основании оценки базовой (индекс Бартел) и инструментальной (шкала Лоутона) функциональной активности, мобильности пациента и мышечной силы c использованием краткой батареи тестов физического функционирования , теста «Встань и иди» и кистевой динамометрии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: когнитивных расстройств
- когнитивных расстройств
Клиническая картина деменции складывается из когнитивных, поведенческих, эмоциональных расстройств и нарушений повседневной деятельности. В данном случае когнитивные нарушения присутствуют, а повседневная активность существенна не нарушена, есть только умеренные нарушения сложных видов деятельности, что говорит о том, что данные нарушения не достигают степени выраженности деменции. В целом пациент независим в повседневной жизни.
Гериатрия. Национальное руководство. / под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019 - 608 с. - ISBN 978-5-9704-5093-2 Глава 5. Неврологические и психоэмоциональные нарушения в пожилом и старческом возрасте.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
(1)
Кроме того, когнитивные нарушения нашего пациента соответствуют общепринятым критериям синдрома умеренных когнитивных нейрокогнитивных расстройств по последним международным рекомендациям Американской психиатрической ассоциации (DSM-5)
Diagnostic and statistical manual of mental diseases. 5 ed (DSM-5). London: American Psychiatric Association, 2013.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ крови на содержание витамина В12, фолиевой кислоты, гомоцистеина; общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови; исследование функций щитовидной железы
- анализ крови на содержание витамина В12, фолиевой кислоты, гомоцистеина
Минимальный объем исследований, необходимый для выявления причины когнитивных нарушений, заключается в следующих мероприятиях: общий анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови с определением концентрации креатинина, азота мочевины, активности печеночных ферментов, при возможности - содержания витамина В12 и фолиевой кислоты, гомоцистеина; лабораторное исследование функций щитовидной железы (содержание трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона, антител к тиреоглобулину).
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2018. - 688 с. (Глава 7, С.150).
(1)
Для исключения потенциально курабельных состояний у всех пациентов с КР рекомендуется определение уровня витамина В12 и фолиевой кислоты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
(1)
(2) - общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови
Минимальный объем исследований, необходимый для выявления причины когнитивных нарушений, заключается в следующих мероприятиях: общий анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови с определением концентрации креатинина, азота мочевины, активности печеночных ферментов, при возможности - содержания витамина В12 и фолиевой кислоты, гомоцистеина; лабораторное исследование функций щитовидной железы.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2018. - 688 с. (Глава 7, С.150).
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
(1)
(2) - исследование функций щитовидной железы
Минимальный объем исследований, необходимый для выявления причины когнитивных нарушений, заключается в следующих мероприятиях: общий анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови с определением концентрации креатинина, азота мочевины, активности печеночных ферментов, при возможности - содержания витамина В12 и фолиевой кислоты, гомоцистеина; лабораторное исследование функций щитовидной железы (содержание трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона, антител к тиреоглобулину).
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2018. - 688 с. (Глава 7, С.150).
(1)
Для исключения потенциально курабельных состояний у всех пациентов с КР рекомендуется определение тиреоидного профиля с исследованием уровней свободного тироксина и тиреотропного гормона в сыворотке крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга
- МРТ головного мозга
Современная диагностика когнитивных нарушений должна включать применение методов нейровизуализации. Обязательным является использование методов структурной нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга), которые применяются для решения двух основных задач:
1. выявление потенциально курабельных заболеваний;
2. установление локализации и выраженности патологических изменений мозговой ткани.
Клинические рекомендации Минздрава России. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
(1)
Применение метода МРТ позволяет исключить потенциально обратимые причины когнитивных нарушений (опухоли и нормотензивную гидроцефалию), а также обнаружить признаки, подтверждающие нейродегенератиный процесс (атрофия гиппокампов, коры теменно-височных отделов).
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018 - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. Раздел 7. Нарушение когнитивных функций
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертензивная энцефалопатия. Синдром умеренных когнитивных расстройств сосудистого генеза
- Гипертензивная энцефалопатия. Синдром умеренных когнитивных расстройств сосудистого генеза
Представлен клинический пример безынсультного формирования сосудистых когнитивных расстройств. О сосудистом характере когнитивных нарушений говорит следующее:
-- длительный анамнез неконтролируемой артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма (повторяющиеся приступы тахиаритмии);
-- наличие в неврологическом статусе типичных признаков хронической сосудистой мозговой недостаточности, таких как псевдобульбарный синдром, пирамидная недостаточность, нарушение походки по типу лобной дисбазии.
-- клинические особенности нейропсихологических расстройств: на первый план выходят психическая замедленность, нарушение организации деятельности (например, при рисовании часов), трудности обобщений, при сохранной ориентировке, негрубых нарушениях памяти.
-- данные МРТ головного мозга, которые выявляют выраженное цереброваскулярное поражение. Оно формируется без клинически очерченных инсультов, так как в его основе лежит патология сосудов небольшого калибра (гипертензивная микроангиопатия).
В данном случае имеются субъективные и объективные когнитивные нарушения, которые, однако, не приводят к выраженным затруднениям в быту: пациент сохраняет независимость и самостоятельность в повседневной жизни, затруднены лишь наиболее сложные виды деятельности. Поэтому, имеющиеся нарушения следует квалифицировать как умеренные по выраженности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение уровня витамина В12
- снижение уровня витамина В12
При выявлении когнитивных нарушений при проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано исследование в сыворотке уровня витамина В12.
Клинические рекомендации Минздрава России. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внимания
- внимания
Сосудистые когнитивные расстройства - в когнитивной сфере в наибольшей степени страдают управляющие функции – способность планировать и оценивать действия, внимание (способность удерживать внимание и переключать его) и мышление (включая способность к обобщению, абстрагированию, счету)
Клинические рекомендации Минздрава России. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регулярная гипотензивная терапия
- регулярная гипотензивная терапия
У всех пациентов с КР, страдающих артериальной гипертензией, рекомендуется оптимизация артериального давления с подбором антигипертензивной терапии в соответствии с актуальными терапевтическими рекомендациями c целью предупреждения дальнейшего прогрессирования когнитивного дефицита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регулярную физическую активность
- регулярную физическую активность
Всем пациентам с УКР рекомендуется оптимальная физическая активность с целью улучшения общего состояния когнитивной сферы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
(1)
(2)
Пациентам с синдромом старческой астении и высоким риском ее развития рекомендована регулярная физическая активность в объеме и интенсивности, зависящей от функциональных возможностей пациента с целью улучшения/ поддержания физического, функционального и когнитивного статусов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невролога
- невролога
Всем пациентам старшего возраста с КР рекомендуется динамическое наблюдение у невролога, геронтолога, по показаниям у психиатра или врача общей практики раз в 3–6 месяцев для оценки динамики состояния, оптимизации лечении и реабилитации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)