Гериатрия - кейс 70 — задача № 70
Мужчина 70 лет, поступил в терапевтическое отделение для обследования.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 70 лет, поступил в терапевтическое отделение для обследования.
Жалобы
Нет.
Анамнез заболевания
С 2013 г. Артериальная гипертензия, препараты принимает нерегулярно. В 2013 г. при ЭХО-КГ выявлен двухстворчатый аортальный клапан. До настоящей госпитализации ЭХО-КГ больше не проводилось.
Анамнез жизни
Семейный анамнез: мать умерла в 84 лет от инфаркта миокарда, отец - в возрасте 88 лет от колоректального рака. +
Не курит, мастер спорта по лыжным гонкам, последние пять лет регулярных физических нагрузок нет.
Объективный статус
При осмотре состояние удовлетворительное. ИМТ 24 кг/м2. Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Отеков нет. +
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 14 в 1 мин. +
Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается убывающий диастолический шум во 2 межреберье справа от грудины и в 3-4 межреберье у левого края грудины, проводящийся на верхушку сердца. ЧСС – 84 уд. в 1 мин. АД - 150/60 мм рт. ст. +
Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не выступает из-под края реберной дуги.
Результаты обследования
Пульсовое давление
Пульсовое давление = 90 мм рт. ст.
Состояние подмышечных лимфоузлов
Не пальпируются
Результаты обследования
ЭКГ
ЭХО-КГ
Аорта уплотнена, расширена, корень=5.0 см, восходящий отдел 4.1 см (N до 3.7 см). +
Левое предсердие: 4.3 см (N до 4 см) объем 68 мл. Правое предсердие: 2.8 см
Полость левого желудочка КДР 7.5 см (N до 5,5 см); KСР 4.9 см. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,5 (N до 1,0 см); ЗС 1,4 (N до 1,1 см). ИММ 199 г/м2 (N до 115 г/м2). Глобальная сократительная функция ЛЖ: ФВ=49% (N 55-74%). Нарушений локальной сократимости нет. Полость правого желудочка: 2,5 (N до 2,6 см). Аортальный клапан: створки гиперэхогенны, двухстворчатый, комиссуры на уровне 10 и 5 часов, амплитуда раскрытия=20 мм, средний градиент = 15 мм рт. ст., скорость кровотока 1,2 м/с, регургитация: 3+, 4+. Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация: I ст. Клапан легочной артерии - легочная регургитация: 0-I степени, систолическое давление в легочной артерии 47 мм рт. ст.
*Заключение*: двухстворчатый аортальный клапан с выраженной регургитацией. Расширение корня аорты. Гипертрофия левого желудочка и его выраженная дилатация с незначительным снижением глобальной систолической функции.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Врожденный порок сердца: двухстворчатый аортальный клапан, выраженная хроническая аортальная регургитация
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пульсовое давление
- пульсовое давление
Характерно увеличение пульсового давления, за счет снижения диастолического давления и повышения систолического давления.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Аортальная регургитация", 2016 г, п. 2.2 «Физикальное обследование».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аортальная регургитация. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиография (ЭКГ); эхокардиография (ЭХО-КГ)
- электрокардиография (ЭКГ)
Рекомендуется ЭКГ для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Аортальная регургитация", 2016 г, п. 2.3 «Инструментальная диагностика».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аортальная регургитация. 2016 г.
(1) - эхокардиография (ЭХО-КГ)
Эхокардиография рекомендуется пациентам с расширением корня аорты или двухстворчатым аортальным клапаном для оценки регургитации и степени расширения аорты
Клинические рекомендации МЗ РФ «Аортальная регургитация», 2016 г, п. 2.3 «Инструментальная диагностика».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аортальная регургитация. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левого желудочка
- левого желудочка
Гипертрофия миокарда ЛЖ, т.к. RV5={plus}SV1= превышает 35 мм у пациентки старше 40 лет (индекс Соколова-Лайона), R1{plus}S3 >25 мм, R avl > 12 мм.
Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4242-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Врожденный порок сердца: двухстворчатый аортальный клапан, выраженная хроническая аортальная регургитация
- Врожденный порок сердца: двухстворчатый аортальный клапан, выраженная хроническая аортальная регургитация
Врожденный двухстворчатый аортальный клапан является частой причиной развития аортальной регургитации.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Аортальная регургитация", 2016 г, п. 1.2 «Этиология и патогенез».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аортальная регургитация. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: медикаментозная терапия не показана
- медикаментозная терапия не показана
При аортальной регургитации очень важно лечить артериальную гипертензию, которая характерна для этих больных. Препаратами выбора являются блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) дигидропиридинового ряда, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антогонисты рецепторов ангиотензинаII.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Аортальная регургитация" , 2016 г, п. 3.1 «Медикаментозное лечение».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аортальная регургитация. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: операция на аортальном клапане
- операция на аортальном клапане
Протезирование аортального клапана рекомендуется бессимптомным пациентам с хронической тяжелой аортальной регургитацией и систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса не более 50%) в покое.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Аортальная регургитация", 2016 г, п. 3.2 «Хирургическое лечение».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аортальная регургитация. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фракция выброса и конечный диастолический размер (КДР)
- фракция выброса и конечный диастолический размер (КДР)
В большинстве исследований показано, что систолическая функция ЛЖ и конечный систолический размер являются самыми важными детерминантами выживаемости и послеоперационной функции ЛЖ у пациентов, подлежащих ПАК при хронической АР.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Аортальная регургитация", 2016 г, п. 1.2 «Этиология и патогенез».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аортальная регургитация. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инвазивной коронароангиографии
- инвазивной коронароангиографии
Коронарная ангиография рекомендуется до протезирования аортального клапана (ПАК) у пациентов с АР и признаками ИБС.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Аортальная регургитация", 2016 г, п. 3.2 «Хирургическое лечение».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аортальная регургитация. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50
- 50
Операция на восходящей аорте рекомендуется вне зависимости от степени аортальной недостаточности пациентам с двустворчатым аортальным клапаном с расширением корня аорты и максимальным диаметром восходящей аорты > 50 мм при наличии факторов риска
Клинические рекомендации МЗ РФ "Аортальная регургитация", 2016 г, п. 3.2 «Хирургическое лечение».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аортальная регургитация. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: варфарина пожизненно
- варфарина пожизненно
Пациентам, которым имплантирован механический клапан, рекомендуется прием варфарина пожизненно под контролем уровня международного нормализованного отношения (МНО) для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Аортальная регургитация", 2016 г, п. 3.3 «Послеоперационная терапия».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аортальная регургитация. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нагрузкой объемом и давлением
- нагрузкой объемом и давлением
Увеличение полости ЛЖ и связанное с ним повышение систолического пристеночного напряжения, в свою очередь, приводят к увеличению постнагрузки ЛЖ, что становится причиной дальнейшей гипертрофии]. Таким образом, АР создает условия для комбинации перегрузки объемом и перегрузки давлением.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Аортальная регургитация", 2016 г, п. 1.2 «Этиология и патогенез».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аортальная регургитация. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериальный эндокардит
- бактериальный эндокардит
Инфекционный эндокардит, расслоение аорты и травма, чаще приводят к острой тяжелой АР, которая может вызвать внезапное катастрофическое повышение давления наполнения ЛЖ и снижение сердечного выброса.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Аортальная регургитация", 2016 г, п. 1.2 «Этиология и патогенез».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аортальная регургитация. 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)