Скорая медицинская помощь

Пациент 35 лет доставлен родственниками в стационарное отделение скорой медицинской помощи (СМП) из дома.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 35 лет доставлен родственниками в стационарное отделение скорой медицинской помощи (СМП) из дома.

Жалобы

Самостоятельно жалоб не предъявляет. Со слов родственников, на протяжение 8 дней жаловался на боль в животе, лихорадку (380С), тошноту. В отделении однократно была рвота желудочным содержимым.

Анамнез заболевания

8 дней назад во время отдыха в Таиланде родственники впервые заметили беспокойность пациента, связали с болью в животе. Самостоятельно начали принимать неустановленный антибиотик с положительным эффектом. В связи с улучшением состояния самостоятельно отменили его через 3 дня. Боль рецидивировала, присоединилась лихорадка. На протяжении последних двух дней отмечали задержку стула.

Анамнез жизни

Пациент с врожденной микроцефалией с выраженным неврологическим дефицитом. Собрать анамнез не представляется возможным. Родственники соматические заболевания отрицают, из лекарств принимает только финлепсин ретард 200 мг.

Объективный статус

Общее состояние: относительно удовлетворительное.

Сознание: возбужден. В контакт: не вступает.

Эмоциональная лабильность: выражена

В пространстве и времени: не ориентирован.

Кожные покровы, склеры: обычной окраски.

Отеки: не определяются.

Сердечно-сосудистая система: Пульс: 95 уд./мин ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, симметричный, АД: 120 /70 мм рт. ст.

Дыхание: самостоятельное, эффективное, глубокое, ритмичное. ЧДД: 16 в мин. Аускультация легких: дыхание жестковатое проводится во все отделы легких. SрО2 =98%

Желудочно-кишечный тракт: язык: влажный, не обложен, живот при пальпации: мягкий, слабо болезненный в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины: отрицательные

В правой подвздошной области пальпируется округлое болезненное образование.

Температура тела – 390С.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Лейкоциты (х 109 кл/л)	11	4-9
Гемоглобин (г/л)	131	120-140
Гематокрит (%)	45.0	39-49
Эритроциты (х 1012 кл/л)	4,7	4,3-5,5
Тромбоциты (х 109 кл/л)	161	150-400
СОЭ (мм/ч)	17	2-10

Биохимический анализ крови

Результат	Нормальные значения	Билирубин общий, мкмоль/л
10,7	3,4–17,1	Билирубин прямой, мкмоль/л
2.6	до 3,4	Непрямой билирубин, мкмоль/л
8.1	до 13,7	Мочевина, мкмоль/л
4,8	2,8 – 7,2	Креатинин, мкмоль/л
52	44-106	АЛТ, Ед/л
27	7—41	ACT, Ед/л
32	10—38	Альфа-Амилаза, Ед/л
50	25-125	Белок общий, г/л
67	65—85	Натрий, ммоль/л
139,1	135-148	Калий, ммоль/л
3,9	3,5-4.5	Глюкоза, ммоль/л
5,2	3,9-5,3

Тропонин I

0.000 нг/мл

Результаты инструментального метода обследования

Компьютерная томография органов брюшной полости

КТ-картина воспалительного инфильтрата в малом тазу с формированием абсцесса (аппендикулярного генеза?)

Заключение из исходной задачи