Онкология - кейс 203 — задача № 203
Женщина 68 лет обратилась к онкологу в онкологический научный центр
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 68 лет обратилась к онкологу в онкологический научный центр
Жалобы
На боли в области левого бедра
Анамнез заболевания
6 лет назад получила комбинированное лечение по поводу pT1cN1(1/19)M0 правой молочной железы: хирургическое лечение - квадрантэктомия с удалением подмышечных л/узлов. Стадия: pT1cN1(1/19)M0. ЭР 5 баллов, ПР 5 баллов, Ki67=3%, HER-2 «1+».
Aдьювантная терапия: CMFx6 курсов, адьювантная лучевая терапия на оставшуюся часть правой молочной железы, гормонотерапия тамоксифеном 5 лет в стандартной дозе.
Около полугода назад появились боли в области левого бедра. Обратилась к неврологу, был назначен и проведен курс противовоспалительной терапии, практически без эффекта. После чего некоторое время пациентка не получала никакого лечения (заболел муж, было «некогда»). Последние 10 дней боль усилилась, пациентка обратилась к онкологу.
Анамнез жизни
Сопутствующая патология: Артериальная гипертония, 2 степени, 2 стадии. Риск 2. (получает β-блокаторы). +
Отсутствие семейного опухолевого анамнеза +
Менопауза 18 лет +
Аллергический анамнез: отрицает +
Профессиональные вредности отсутствуют +
Вредные привычки: отрицает +
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 70 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
_St.localis:_ Рубец после радикальной резекции справа в удовлетворительном состоянии (при пальпации), без признаков рецидива заболевания. Отмечается незначительная постлучевая (?) деформация. В ткани обеих молочных желез узловые образования не определяются. Регионарные лимфатические узлы с обеих сторон не определяются.
Результаты обследования
Сцинтиграфия костей скелета
Отмечается накопление РФП в области крыла левой подвздошной кости-mts. В других отделах без метастатических изменений
Компьютерная томография
Иммунограмма
Результаты инструментальных методов обследования
Маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
На фоне выраженной возрастной инволюции в ткани обеих молочных желез без очаговой патологии. В ткани правой молочной железы выраженный фиброз (*лучевые изменения*). В зоне послеоперационного рубца - без признаков рецидива заболевания. Регионарные лимфоузлы с обеих сторон без особенностей
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений. Небольшой линейный фиброз в нижних отделах правого легкого. Корни лёгких и средостение не расширены. Жидкости в плевральных полостях нет
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень: не увеличена, контур ровный, структура с признаками диффузных дистрофических изменений. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Вены портальной системы не расширены. В области ворот печени без дополнительных образований. Желчный пузырь: не увеличен, с перегибом, содержимое однородное. Мочевой пузырь: без экзофитных образований, стенки не утолщены, содержимое однородное.
Малый таз: трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, миометрий диффузно-неоднородный, эндометрий четко не визуализируется- постменопауза. Шейка матки атрофична, без особенностей. Яичники не увеличены, плоские. Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазу не определяются.
*Заключение:* Без ультразвуковых признаков Mts
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак правой молочной железы pT1c, pN1 (1/19) M0, состояние после комбинированного лечения в 2013 году, люминальный А подтип. Прогрессирование заболевания (2018 год), солитарный метастаз в крыле левой подвздошной кости. Опухоль относится к люминальному А подтипу
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: сцинтиграфия костей скелета; компьютерная томография костей таза, проксимальных отделов бедренных костей
- сцинтиграфия костей скелета
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - компьютерная томография костей таза, проксимальных отделов бедренных костей
В целях уточняющей диагностики после полученных при остеосцинтиграфии данных рекомендуется выполнение рентгенологического или компьютерного исследования костной системы.
Клинические рекомендации РООМ по диагностике и лечению метастазов в кости и костной патологии при РМЖ (2016г)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при возможности выполняется всегда
- при возможности выполняется всегда
В случае прогрессирования онкологического заболевания, необходима биопсия из метастатического очага для уточнения его природы и рецепторных характеристик, с целью оптимальной тактики лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: люминальному А
- люминальному А
Люминальный А подтип предполагает наличие всех факторов:
* РЭ положительные +
* HER2 отрицательный +
* Ki67 низкий1 (<20%) +
* РП высокие2 (>20%)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки; маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае, если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
Для постановки диагноза злокачественного образования молочной железы рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак правой молочной железы pT1c, pN1 (1/19) M0, состояние после комбинированного лечения в 2013 году, люминальный А подтип. Прогрессирование заболевания (2018 год), солитарный метастаз в крыле левой подвздошной кости. Опухоль относится к люминальному А подтипу
- Рак правой молочной железы pT1c, pN1 (1/19) M0, состояние после комбинированного лечения в 2013 году, люминальный А подтип. Прогрессирование заболевания (2018 год), солитарный метастаз в крыле левой подвздошной кости. Опухоль относится к люминальному А подтипу
Диагноз поставлен на основании клинико-инструментальных, анамнестических данных. Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинированная консервативная терапия
- комбинированная консервативная терапия
Лечение больных РМЖ с метастазами в кости предусматривает, прежде всего, эффективную лекарственную терапию с учетом биологического подтипа+ остеомодифицирующие агенты+лучевая терапия при болевом синдроме
Клинические рекомендации РООМ по диагностике и лечению метастазов в кости и костной патологии при РМЖ (2016г)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подтипа опухоли, количества очагов поражения, возраста пациентки
- подтипа опухоли, количества очагов поражения, возраста пациентки
Рекомендовано выбор варианта лекарственной терапии осуществлять с учетом биологических маркеров (РЭ и РП, HER2, Ki67) и клинико-анамнестических особенностей больного и включать химио- и/или гормонотерапию, которые могут дополняться таргетной терапией по показаниям. При необходимости в дополнение к системной терапии могут проводиться локальные виды лечения (лучевой и хирургический).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевой терапии на область поражения+ летрозол+золендроновая кислота
- лучевой терапии на область поражения+ летрозол+золендроновая кислота
Учитывая возраст больной, солитарный метастаз в кости, люминальный А подтип, выраженность болевого синдрома, больной рекомендуется назначение гормонотерапии + остеомодифицирующих агентов, паллиативной лучевой терапии.
Клинические рекомендации РООМ по диагностике и лечению метастазов в кости и костной патологии при РМЖ (2016г)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы ароматазы
- ингибиторы ароматазы
В случае прогрессирования заболевания, с учетом иммуногистотипа опухоли (Люминальный А) на фоне уже проведенной гормонотерапии антиэстрогенами, рекомендована вторая линия гормонотерапии ингибиторами ароматазы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обезболивающим и консолидирующим
- обезболивающим и консолидирующим
Дистанционная лучевая терапия – основной метод лечения болевого синдрома и профилактики осложнений (компрессия спинного мозга, гиперкальциемия, патологические переломы) при костных метастазах за счет уменьшения боли и повторного окостенения поврежденной костной ткани.
Клинические рекомендации РООМ по паллиативной лучевой терапии метастазов в кости у больных РМЖ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: онкологом по месту жительства
- онкологом по месту жительства
Рекомендуется оценку эффекта проводить врачом-онкологом после каждых 2–3 мес. гормонотерапии и каждых 2–3 курсов химиотерапии с помощью данных общего осмотра, выяснения жалоб, анализов крови и результатов инструментальных методов обследования, выявивших патологию на этапе первоначальной диагностики.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровни кальция, фосфора и креатинина
- уровни кальция, фосфора и креатинина
Основными побочными эффектами бисфосфонатов при длительном применении являются гипокальциемия и нефротоксичность.
Клинические рекомендации РООМ по диагностике и лечению метастазов в кости и костной патологии при РМЖ (2016г)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)