Онкология - кейс 204 — задача № 204
Мужчина 51 года обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 51 года обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, речевые нарушения, на шум в ушах.
Анамнез заболевания
19.06.2018 г. впервые возник судорожный приступ в правых конечностях. В последующем приступы неоднократно повторялись. При обращении к неврологу в поликлинике по месту жительства было рекомендовано и проведено КТ исследование головного мозга, при котором выявлена внутримозговая опухоль левой заднелобно-теменной области. Пациент направлен на консультацию в онкологический центр.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 2. Вес 78 кг, рост 179 см. Температура тела 36,50°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 60/мин, АД 115/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
Неврологический статус: сознание ясное. Ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижения чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Пароксизмальная симптоматика. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальные симптомы отрицательные.
Результаты инструментальных методов обследования
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением: на серии МР-томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в трёх проекциях визуализированы суб- и супратенториальные структуры. Срединные структуры не смещены. В глубинных отделах левой лобной-теменной области выявлено наличие неправильной формы зоны структурных изменений, выраженно неоднородной, с наличием зоны перифокальной инфильтрации. Общие размеры зоны изменений 3,5х5,2х4,0 см. После
внутривенного контрастирования обращает на себя внимание очаг накопления в центральных отделах зоны структурных изменений, размером до 0,3см. Других очагов патологического накопления контраста веществом головного мозга и его оболочками достоверно не определяется.
Желудочки мозга не расширены, форма их не изменена. Боковые желудочки мозга почти симметричны, с наличием перивентрикулярной инфильтрации в области задних рогов. Размеры соответствуют возрастной нормометрии. Признаков нарушения ликворооттока и повышения внутричерепного давления не выявлено. Субарахноидальные пространства больших полушарий не расширены. Конвекситальные борозды большого мозга и мозжечка без особенностей. Боковые щели мозга почти симметричны, не расширены. Базальные цистерны не расширены, не деформированы.
*Заключение*: МР-картина зоны структурных изменений вещества лобной и теменной долей слева с наличием перифокальной инфильтрации и очага фиксации контрастного препарата.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Глиома grade III-IV
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
- МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Глиома grade III-IV
- Глиома grade III-IV
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: 19.06.2018 г. впервые возник судорожный приступ в правых конечностях. В последующем приступы неоднократно повторялись. При обращении к неврологу в поликлинике по месту жительства было рекомендовано и проведено КТ исследование головного мозга, при котором выявлена внутримозговая опухоль левой заднелобно-теменной области.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина зоны структурных изменений вещества лобной и теменной долей слева с наличием перифокальной инфильтрации и очага фиксации контрастного препарата.
* Неврологический дефицит: умеренно выраженные головные боли, речевые нарушения, шум в ушах.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологическое исследование
- морфологическое исследование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.2.
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.). +
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей).
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
Для выявления прогностических маркеров в глиобластомах проводится иммуногистохимическое исследование с антителом IDH1 (опция).
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стереотаксическая биопсия опухоли
- стереотаксическая биопсия опухоли
Рекомендовано проведение биопсии опухоли (стереотаксическая биопсия (СТБ), открытая биопсия, биопсия под навигационным контролем и др.) в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно, а также при подозрении на первичную лимфому ЦНС.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Первичные опухоли ЦНС (2018 г), раздел 3.1 Хирургическое лечение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Метастатическое поражение головного мозга", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Метастатическое поражение головного мозга", 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевая терапия
- лучевая терапия
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.2.
Для пациентов с глиобластомой режимом выбора послеоперационного лечения является ХЛТ с ежедневным приёмом темозоломида (75 мг / м2) (в течение всего курса ЛТ — 30 фракций по 2 Гр на фракцию), с последующими 6–10
курсами темозоломида 5 / 23.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиотерапию
- химиотерапию
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.3.
Рекомендуется проведение до 6 курсов химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня. Со второго курса химиотерапии, при отсутствии гематологической токсичности III-IV степени после первого курса химиотерапии, Темозоломид (Темодал) – 200 мг/м2/сутки (400 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней), на фоне антиэметиков (Латран или Зофран).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заключается в проведении контрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
- заключается в проведении контрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Наблюдение 5.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-я линия химиотерапии
- 2-я линия химиотерапии
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.3.1.
В качестве противоопухолевой лекарственной терапии у пациента с рецидивами глиобластомы после первой линии лечения (химиолучевая терапия с Темозоломидом) рекомендовано назначение схем с включением Бевацизумаба.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
- ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.2.1.
При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ/КТ с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менее 3 дней после проведения химиотерапии
- не менее 3 дней после проведения химиотерапии
Профилактика тошноты и рвоты, возникающей при проведении химиотерапии с умеренно эметогенным потенциалом, должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться не менее 3 дней после проведения химиотерапии.
Рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии RUSSCO (2018), раздел Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты 3.2.1.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противоотечная терапия
- противоотечная терапия
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Сопроводительная терапия 4.1.
Противоотечная терапия является сопроводительной медикаментозной терапией при опухолях ЦНС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличии судорожного синдрома
- наличии судорожного синдрома
Антиконвульсанты назначаются при наличии судорожного синдрома (в т.ч. в анамнезе) или признаков эпилептиформной активности по данным ЭЭГ. При планировании ХТ желательно использование антиконвульсантов, не обладающих гепатотоксичностью (вальпроат натрия, ламотриджин, леветирацетам; нежелательно использование карбамазепина, фенитоина, фенобарбитала. Профилактическое применение антиковульсантов в отсутствие эпиприступов необязательно.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Сопроводительная терапия 4.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)