Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 17 — задача № 17
Мужчина, 60 лет, самостоятельно обратился к врачу сердечно-сосудистому хирургу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 60 лет, самостоятельно обратился к врачу сердечно-сосудистому хирургу
Жалобы
На боли, тяжесть в икроножных мышцах справа, возникающие при ходьбе на 70-100 м по ровной поверхности
Анамнез заболевания
Данные жалобы беспокоят около 3 лет, постепенно дистанция безболевой ходьбы снижалась. Принимает пентоксифиллин, аторвастатин, ацетилсалициловую кислоту 100 мг. Положительного эффекта от консервативной терапии не почувствовал.
Анамнез жизни
* Страдает гипертонической болезнью;
* курит по 20 сигарет в день в течение 20 лет, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергических реакций не было;
* отец умер от инсульта.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 181 см, масса тела 69 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Нижние конечности правильной формы, отека нет. Кожные покровы телесного цвета, трофических расстройств нет, снижение выраженности волосяного покрова на правой голени. Правая стопа прохладная на ощупь. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме. Пульсация магистральных артерий нижних конечностей справа сохранена на всех уровнях, на подколенной артерии и артериях голени ослаблена, слева – сохранена на всех уровнях, отчетливая.
Результаты инструментальных методов обследования
Измерение лодыжечно-плечевого индекса
Лодыжечно-плечевой индекс справа 0,6; слева 0,9
Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей
УЗИ артерий нижних конечностей: Справа: Общая бедренная, глубокая бедренная артерии – кровоток магистрального типа, без признаков гемодинамически значимых стенозов. Стеноз нижней трети поверхностной бедренной артерии справа до 85% с ускорением кровотока в этой области до 3 м/с. Артерии голени проходимы, без признаков значимого стенозирования. Слева: магистральные артерии нижних конечностей проходимы, кровоток магистрального типа на всех уровнях, без признаков гемодинамически значимых стенозов.
Ультразвуковое исследование сердца с допплерографией кровотока на клапанах
Увеличена полость левого предсердия. Незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ. Нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Показатели глобальной систолической функции миокарда ЛЖ в норме. ФВ ЛЖ= 67% Повышенная трабекулярность верхушки ЛЖ.
Стенки АО уплотнены. Неравномерное уплотнение краёв створок аортального и митрального клапанов. Гемодинамических нарушений на уровне АК не выявлено.
Пролапс передней створки митрального клапана 1 ст. Митральная регургитация 1ст, незначительная по объему. Трикуспидальная регургитация 1ст, незначительная по объему.
Диастолическая функция ЛЖ не нарушена.
Расчетное давление в легочной артерии в пределах нормы.
Признаков экссудативного перикардита нет.
Результаты лабораторного метода обследования
Липидный профиль
| Показатель | Значение | Норма |
| Триглицериды (ммоль/л) | 2,57 | 0-2,25 |
| Липопротеины высокой плотности (ммоль/л) | 0,95 | 1,03-1,55 |
| Липопротеины низкой плотности (ммоль/л) | 3,68 | 0-3,3 |
| Липопротеины очень низкой плотности (ммоль/л) | 1,89 | 0,13-1,63 |
| Общий холестерол (ммоль/л) | 5,9 | 0-5,2 |
Результаты обследования
МСКТ-контрастная ангиография
{nbsp}
Стеноз нижней трети правой поверхностной бедренной артерии 80%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Атеросклероз артерий нижних конечностей. Стеноз правой поверхностной бедренной артерии 80%. Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б ст. справа
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: измерение лодыжечно-плечевого индекса; ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей
- измерение лодыжечно-плечевого индекса
Измерение ЛПИ (лодыжечно-плечевого индекса) в покое рекомендуется к применению при установлении диагноза или при подозрении на заболевания артерий нижних конечностей у симптомных больных с ишемией напряжения, с незаживающими язвами, у пациентов 50 лет и старше. Уровень доказательности С (КЛАСС I).
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016 г.
(1) - ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей
Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование рекомендуется в качестве эффективного метода в оценке характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечностей. Уровень доказательности В (КЛАСС I).
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: липидного профиля
- липидного профиля
Липидограмма, или липидный профиль, - это комплексное исследование, определяющее уровень липидов (жиров) различных фракций крови. Позволяет обнаружить нарушение липидного (жирового) обмена и оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендуется
- рекомендуется
МСКТ-контрастная ангиография рекомендуется в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и рекомендуется только при планировании реваскуляризациии.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Атеросклероз артерий нижних конечностей. Стеноз правой поверхностной бедренной артерии 80%. Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б ст. справа
- Атеросклероз артерий нижних конечностей. Стеноз правой поверхностной бедренной артерии 80%. Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б ст. справа
Стеноз артерии подтверждены данными ДС, данными контрастной ангиографии. Степень хронической ишемии нижних конечностей (по Покровскому) выставлена, исходя из жалоб пациента (дистанция безболевой ходьбы 70-100 м).
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гемодинамически значимым
- гемодинамически значимым
У пациента имеются признаки перемежающей хромоты, значимое снижение лодыжечно-плечевого индекса справа, ускорение кровотока в области стеноза правой поверхностной бедренной артерии до 3,0 м/с по данным УЗИ артерий нижних конечностей. Стеноз подтвержден данными МСКТ-контрастной ангиографии.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендована
- рекомендована
Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) рекомендуется всем пациентам с заболеваниями АНК для достижения целевого уровня ЛПНП холестерина менее 100 мг/дл.
Уровень доказательности B (КЛАСС I)
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендована
- рекомендована
Антиагрегантная терапия рекомендуется пациентам с заболеваниями артерий нижних конечностей для снижения риска инфаркта миокарда, инсульта или смерти. Уровень доказательности A (КЛАСС I). Прием аспирина в дозировке 75-325 мг рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии пациентов с ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти.Клопидогрель (75 мг в день) является эффективной альтернативой аспирину и рекомендуется к использованию в лечении пациентов с ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти. Уровень доказательности В (КЛАСС I).
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендована
- рекомендована
Цилостазол (100 мг перорально 2 раза в день) рекомендуется в качестве терапии для уменьшения симптомов и увеличения проходимой дистанции у пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей и перемежающей хромотой (при отсутствии сердечной недостаточности). Уровень доказательности A (КЛАСС I)
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендовано в плановом порядке
- рекомендовано в плановом порядке
В связи с тем, что при перемежающей хромоте страдает в первую очередь качество жизни, пациенты отбираются для реваскуляризации на основании тяжести клинических проявлений заболевания, значимых функциональных нарушений, неэффективности консервативной терапии, отсутствия серьёзных сопутствующих заболеваний, подходящей для реваскуляризации анатомии сосудов и благоприятного соотношения рисков и преимуществ. Учитывая высокую степень хронической ишемии н/конечностей (IIБ), отсутствие эффекта от консервативной терапии, высокий риск прогрессирования ишемии, развития некротических осложнений и потери конечностей, пациенту показано проведение оперативного вмешательства по реваскуляризации артерий
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чрескожная балонная ангиопластика правой поверхностной бедренной артерии
- чрескожная балонная ангиопластика правой поверхностной бедренной артерии
Ангиопластику или стентирование для лечения перемежающейся хромоты рекомендуют только в том случае, если отсутствует положительный эффект от консервативной терапии, а так же имеется техническая возможность и благоприятная анатомия поражения для выполнения данной процедуры.
Эндоваскулярное вмешательство рекомендуется как предпочтительный тип реваскуляризации при поражениях бедренно-подколенного сегмента типа А и типа В по классификации TASC.
Уровень доказательности В (КЛАСС I)
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана
- не показана
Больных с далеко зашедшими проявлениями ишемии вследствие поражения дистальных отделов артериального русла рекомендуется рассматривать как кандидатов на первичную ампутацию конечности в случаях: невозможности реваскуляризации в связи с характером и локализацией окклюзирующего поражения артерий; наличия значительных некрозов наиболее нагружаемых областей стопы, не позволяющих сформировать культю в пределах стопы; некорригируемой сгибательной контрактуры или пареза конечности;
терминального состояния или крайне ограниченной ожидаемой
продолжительности жизни, связанной с сопутствующими заболеваниями. Уровень доказательности С (КЛАСС I).
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано
- показано
Больных, перенесших ангиопластику бедренной артерии, рекомендуется наблюдать в отдаленном периоде после операции для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности, определения наличия пульса на артериях, и измерения лодыжечно-плечевого индекса в покое и после нагрузки. Уровень доказательности С (КЛАСС I).
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)