Терапия - кейс 376 — задача № 376
Больная В., 46 лет, обратилась в клинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная В., 46 лет, обратилась в клинику
Жалобы
* на сердцебиение
* ноющие, колющие боли в сердце без четкой связи с физической нагрузкой
* одышку, в том числе и в покое
* дрожь в руках
* слабость, быструю утомляемость
* потливость
Анамнез заболевания
* считает себя больной около 3-х лет, когда впервые отметила появление вышеописанных жалоб
* в тоже время отметила и повышение артериального давления до 170/80 мм рт ст. Регулярно АД не контролирует, гипотензивную терапию принимает эпизодически
* при обследовании 2 года назад говорили «о проблемах с щитовидной железой», более точно сказать затрудняется, медицинскую документацию не предоставила
* постоянную лекарственную терапию не получает
* за последние полгода похудела более чем на 10 кг на фоне повышенного аппетита
* периодически отмечает повышение температуры тела до 37.3-37.6°С.
Анамнез жизни
* росла и развивалась нормально
* работает поваром
* беременности – 1, роды – 1
* вредные привычки: курит по 1-3 сигарете в день, в течении 10 лет
* наследственность: не отягощена.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Пациентка эмоционально лабильна, плаксива. В сознании, контактна. Ориентирована всесторонне правильно. Рост 165 см. Вес 48 кг. Температура тела 36.9° С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие. Выраженный экзофтальм. Визуально определяется увеличение шеи в объеме. Пастозность голеней и стоп. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа пальпаторно увеличена, однородная, безболезненная. ЧД 22 в мин. В легких дыхание везикулярное, несколько ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Пальпаторно определяется усиление верхушечного точка. При перкуссии - расширение границ сердца влево. ЧСС ~ 130 в мин. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритм неправильный, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Усиление I тона на верхушке. АД 160/70 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
ТТГ
ТТГ 0.02 мМЕ/л (N 0.4 - 4.0 мМЕ/л)
Биохимический анализ крови
| === | Тест | Результат | Единицы |
| Норма | АСТ | 39 | Ед/л |
| 0-40 | АЛТ | 36 | Ед/л |
| 0-40 | О. белок | 71,3 | г/л |
| 57-82 | Креатинин | 0,90 | Мг/дл |
| 0.5-1.2 | Глюкоза | 5,7 | Моль/л |
| 3.9-5.5 | Мочевая кислота | 619,8 | Мкмоль/л |
| 148-416 | Общий билирубин | 9,0 | Мкмоль/л |
| 5.0-21.0 | Триглицериды | 2,11 | ммоль/л |
| 0.57-2.28 | О.холестерин | 5.53 | ммоль/л |
| 3.88-6.47 | ЛПНП-хс | 3,9 | Ммоль/л |
| 2,6-4,2 | ЛПВП-хс | 1,20 | Ммоль/л |
| 0,7-2,3 | === |
Результаты обследования
Т3 свободный, Т4 свободный
Т3 свободный 12.2 пмоль/л (N 3.8 -6.0 пмоль/л), +
Т4 свободный 28.3 пмоль/л (N 3.8 -6.0 пмоль/л)
Общий анализ крови
| === | *Показатель* | *Результат* |
| *Норма* | гемоглобин | 142 г/л |
| 120-140г/л | эритроциты | 4,2 х10 /л |
| 3,7-4,7х10 /л | гематокрит | 40% |
| 38-47% | средний объем эритроцитов | 89 мкм3 |
| 86-98 мкм3 | лейкоциты | 7,0 х109/л |
| 4,0-9,0 x 109/л | тромбоциты | 138х109/л |
| 180–320 х109/л | лимфоциты | 2,2х109/л |
| 18-40 | моноциты | 7,4 % |
| 2-9 % | === |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭХО КГ
Исследование на фоне тахиаритмии. Расширение всех полостей сердца. Шарообразная форма сердца. Небольшая симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ). Масса миокарда ЛЖ 280 г. Диффузное снижение сократимости миокарда ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ снижена. Фракция выброса 38%. Митральная регургитация 2 степени. Трикуспидальная регургитация 2 степени. Небольшое количество жидкости в полости перикарда.
ЭКГ
УЗИ щитовидной железы
Многоузловой зоб
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом. Нарушение ритма сердца: фибрилляция предсердий. Тиреотоксическое сердце. ХСН со сниженной фракцией выброса
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ТТГ
- ТТГ
Для оценки функции щитовидной железы
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом 2014
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: Т3 свободный, Т4 свободный; общий анализ крови
- Т3 свободный, Т4 свободный
Для уточнения функции щитовидной железы.
Федерльные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом 2014
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2014 - общий анализ крови
Для исключения анемии и воспалительного процесса
Федерльные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом 2014
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭХО КГ; ЭКГ; УЗИ щитовидной железы
- ЭХО КГ
Оценка органов мишеней у пациентов с тириотоксикозом
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом 2014
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2014 - ЭКГ
Оценка ритма сердца у пациентки
Федерльные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом 2014
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2014 - УЗИ щитовидной железы
Уточнение характера поражения щитовидной железы
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом 2014
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом. Нарушение ритма сердца: фибрилляция предсердий. Тиреотоксическое сердце. ХСН со сниженной фракцией выброса
- Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом. Нарушение ритма сердца: фибрилляция предсердий. Тиреотоксическое сердце. ХСН со сниженной фракцией выброса
Критериями предполагаемого диагноза являются:
* уровень ТТГ, Т3, Т4
* ЭКГ – фибрилляция предсердий
* ЭХО КГ снижение фракции выброса, расширение полостей сердца
* УЗИ щитовидной железы: многоузловой зоб
Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016г.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом 2014
Клинические рекомендации "Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)". «Российское кардиологическое общество» (РКО). 2010
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 год
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не выявлена
- не выявлена
Все заболевания данной пациентки в рамках тиреотоксикоза
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом 2014
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение физической нагрузки и поступления йодсодержащих препаратов, отказ от курения
- ограничение физической нагрузки и поступления йодсодержащих препаратов, отказ от курения
Федерльные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом 2014
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического лечения
- хирургического лечения
Есть выраженное осложнение тиреотоксикоза: ФП и ХСН
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом 2014
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6 недель
- 4-6 недель
Для достижения эутириоидного состояния
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом 2014
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Пол, ХСН, артериальная гипертензия
Согласно рекомендациям по ведению пациентов с ФП ESC 2016.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дабигатрана
- дабигатрана
Эффективная и безопасная профилактика ТЭО
Согласно рекомендациям по ведению пациентов с ФП ESC 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ/сартаны, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов
- ингибиторы АПФ/сартаны, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Профилактика сердечно-сосудистых осложнений
Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016г
Клинические рекомендации "Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)". «Российское кардиологическое общество» (РКО). 2010
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 год
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: HAS-BLED
- HAS-BLED
Для выявления высокого риска развития геморрагических осложнений
Согласно рекомендациям по ведению пациентов с ФП ESC 2016.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)