Терапия - кейс 874 — задача № 874
Больная З., 82 лет поступила в кардиологическое отделение
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная З., 82 лет поступила в кардиологическое отделение
Жалобы
* боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином в течение 2-3 минут,
* одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что боли за грудиной беспокоят около 15 лет. Около 5 лет назад появились приступы сердцебиения, на снятой ЭКГ регистрировалась «аритмия», с этого же времени беспокоит одышка при бытовых физических нагрузках. Пациентка наблюдается терапевтом в районной поликлинике, при ЭхоКГ полгода назад отмечено снижение ФВ ЛЖ до 40%, постоянно принимает бисопролол, аспирин, при болях в грудной клетке пользуется нитроглицерином. Отмечает, что в течение последнего года одышка и приступы стенокардии беспокоят при ходьбе по лестнице до 1 пролета и по ровной местности менее 200 м.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Пенсионерка, в прошлом преподаватель вуза
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, ОРВИ
* Наследственность:отец и мать больной умерли в старческом возрасте от онкологических заболеваний
* Гинекологический анамнез: Б-3, Р-2, 1 медицинский аборт. С 50 лет – менопауза. Гинекологические заболевания отрицает.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 160 см, вес 60 кг. Т 36,5°С. Лимфатические узлы не увеличены. Акроцианоз, цианоз губ. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется звук с коробочным оттенком. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье по передней подмышечной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 90 ударов в минуту. На верхушке выслушивается тихий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. АД - 120/80 мм рт.ст. Пульс 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 9x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин | 120,0 - 150,0 г/л |
| 119 | Гематокрит | 35,0 - 47,0% |
| 37 | Лейкоциты | 4,00 - 9,00х109 |
| 6,4 | Эритроциты | 4,00 - 5,70х1012 |
| 3,8 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0х109 |
| 257 | Нейтрофилы | 48,00 - 78,00% |
| 56 | Лимфоциты | 17,0 - 48,0% |
| 40 | Моноциты | 2,0 - 10,0% |
| 3 | Эозинофилы | 0,0 - 6,0% |
| 1 | Базофилы | 0,0 - 1,0% |
| 0 | СОЭ по Панченкову | 2 - 20 мм/ч |
| 18 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 71 |
| 63-87 г/л | Креатинин | 79 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 7,3 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 326 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 4,8 |
| 3,3-5, 8 ммоль/л | Глюкоза | 4,3 |
| 3,5-6,2 ммоль/л | Билирубин общий | 19 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 3 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 1,3 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 40 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 32 |
| до 38 Ед/л | КФК | 100 |
| до 180 Ед/л | Калий | 4,8 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 149 |
| 130-155 ммоль/л | Железо | 10,8 |
| 9,0-31 мкмоль/л | Ферритин | 33 |
| 12-128 мкг/л | === |
Общий анализ мочи
Относительная плотность 1011, реакция слабо-кислая; белок –0,01 г/л, глюкоза - отсутствует; эритроциты - 0, лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
Определение уровня NT-proBNP
NT-proBNP – 1340 Пг/мл (норма < 125 пг/мл при синусовом ритме, < 600 пг/мл при ФП)
Определение уровня С-реактивного протеина и ревматоидного фактора
| === | Показатель | Результат |
| Норма | С-реактивный протеин | 1,9 |
| До 5 мг/л | РФ | 11 |
| 0-14 МЕд/л | === |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
Эхо-КГ
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Аорта не расширена. Размер левого предсердия - 4,4 см (норма до 4 см). Размеры левого желудочка: диастолический - 5,6 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса 40% (норма >50%).Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,0 см. Зон гипо- и акинезии не выявлено. Митральная регургитация 2ст., трикуспидальная регургитация 1 ст.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Фибрилляция предсердий.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; определение уровня NT-proBNP; клинический анализ крови; общий анализ мочи
- биохимический анализ крови
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - определение уровня NT-proBNP
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - клинический анализ крови
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - общий анализ мочи
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ в покое; Эхо-КГ
- ЭКГ в покое
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - Эхо-КГ
Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Фибрилляция предсердий.
- ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Фибрилляция предсердий.
У больной имеются анамнестические данные о стенокардии (характер боли, провоцирующие и купирующие факторы соответствуют стабильной стенокардии III ФК).
(1)
(2)
Анамнестичекие данные об «аритмии» подтверждаются результатами ЭКГ: фибрилляция предсердий. ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий
1. Отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р .
2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн F, имеющих различную форму и амплитуду.
3. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS - неправильный желудочковый ритм.
4. Комплексы QRS имеют в большинстве случаев неизмененный вид.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая сердечная недостаточность со сниженной ФВ ЛЖ 40%, III ФК NYHA
- Хроническая сердечная недостаточность со сниженной ФВ ЛЖ 40%, III ФК NYHA
ИБС является причиной систолической ХСН в двух третях случаев, часто сочетаясь с сахарным диабетом (СД) и АГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
У больной имеются следующие критерии, необходимые для постановки диагноза ХСН:
1. Характерные жалобы (одышка, сердцебиение, повышенная утомляемость)
2. Доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ – снижение ФВ ЛЖ до 40%
3. Повышенные уровни натрийуретических пептидов
(2)
Уровень ФВ ЛЖ 40% соответствует ХСНнФВ
(3)
Уровень переносимой физической нагрузки – III ФК NYHA
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинированную четырехкомпонентную терапию
- комбинированную четырехкомпонентную терапию
иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контроль ЧСС
- контроль ЧСС
Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) является одной из основных задач лечения пациентов, страдающих ФП и/или ТП.
Выбор тактики долгосрочного контроля частоты ритма желудочков рекомендуется в качестве первоочередной стратегии лечения пациентов с бессимптомной и малосимптомной ФП и/или ТП, а также в качестве равнозначной альтернативы длительному противоаритмическому лечению пациентов с симптоматичной ФП в случае неэффективности предшествующих попыток профилактического антиаритмического лечения пациентам с тяжелым органическим поражением сердца и при хроническом течении ФП.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сердечные гликозиды (дигоксин)
- сердечные гликозиды (дигоксин)
Бета-адреноблокаторы и дигоксин** рекомендуются для контроля ЧСС при ФП у пациентов со сниженной сократительной функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ <40%).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CHA2DS2-VASc
- CHA2DS2-VASc
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возраст
- возраст
CHA2DS2-VASc = застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет (удвоение риска), сахарный диабет, инсульт (удвоение риска), заболевание сосудов, возраст 65–74 лет и женский пол;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прямые оральные антикоагулянты
- прямые оральные антикоагулянты
Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Пациентам с неклапанной ФП, не получавшим ранее антикоагулянтную терапию, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) — апиксабана{asterisk}{asterisk}, или дабигатрана этексилата{asterisk}{asterisk}, или ривароксабана{asterisk}{asterisk} (при отсутствии противопоказаний к их назначению).
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: апиксабан
- апиксабан
Пациентам с неклапанной ФП, не получавшим ранее антикоагулянтную терапию, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) — апиксабана{asterisk}{asterisk}, или дабигатрана этексилата{asterisk}{asterisk}, или ривароксабана{asterisk}{asterisk} (при отсутствии противопоказаний к их назначению).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2,5; 2
- 2,5; 2
Пациентам, у которых имелись, по меньшей мере, два из следующих признаков – возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, креатинин сыворотки ≥133 мкмоль/л – доза апиксабана уменьшалась до 2,5 мг 2 раза/сут.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)