Терапия - кейс 875 — задача № 875
Больной 27 лет, менеджер. Обратился к врачу общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 27 лет, менеджер. Обратился к врачу общей практики.
Жалобы
На частый (до 10-12 раз в сутки) жидкий стул с примесью крови и слизи, ухудшение аппетита, снижение массы тела, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела до 38°С.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около месяца, когда появились боли в животе и жидкий стул до 2-3 раз в сутки; самостоятельно принимал но-шпу, лоперамид - без эффекта: жидкий стул стал беспокоить чаще, до 10-12 раз, преимущественно ночью, стал замечать выделения свежей крови из заднего прохода. Присоединились вышеописанные жалобы, в связи с чем обратился к врачу общей практики.
Анамнез жизни
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* отец здоров, у матери – язвенный колит (далее - ЯК)
Объективный статус
Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела – 37,5°С, кожа бледная, сухая, периферические лимфатические узлы не увеличены; веки гиперемированы, покрыты серовато-белыми чешуйками; ЧДД 17 в минуту; перкуторно над легкими - ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет; границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке, ЧСС 105 уд/мин, ритм правильный. АД 100/70 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Отмечается болезненность и припухлость при пальпации голеностопных, коленных суставов, движения в них ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Референсный интервал |
| Лейкоциты | 8,8 | 4,0-11,0 х 109 |
| Эритроциты | 3,7 | 3,8-6,1 х1012 |
| Гемоглобин | 93 | 130-180 г/л |
| Тромбоциты | 322 | 150-450 х 109 |
| ЦП | 0,75 | 0,85-1,15 |
| СОЭ | 30 | 1-15 мм/ч |
| Анизоцитоз |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Референсный интервал |
| Натрий | 144 | 135-150 ммоль/л |
| Калий | 4,2 | 4,0-5,5 ммоль/л |
| Хлориды | 98,5 | 98-106 ммоль/л |
| Глюкоза | 5,2 | 4,1-5,9 ммоль/л |
| Билирубин общий | 16,3 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 3,6 | 0-5,1 мколь/л |
| Общий белок | 69 | 65-85 г/л |
| Альбумины | 37 | 35-50 г/л |
| Щелочная фосатаза | 220 | 44 -147 Ед/л |
| Триглицериды | 0,89 | 0,41-1,7 ммоль/л |
| АЛТ | 21 | менее 34 Ед/л |
| АСТ | 17 | Менее 30 Ед/л |
| Железо сыворотки крови | 8 | 12-31 мкмоль/л |
| Ферритин | 9 | 10-120 мкг/л |
| СРБ | 16 | 0-5 мг/л |
Исследование на острые кишечные инфекции
Исследование кала на токсины A и B клостридии
Результат исследования кала на токсины A и В Clostridium difficile (иммунохроматографическим методом) - отрицательный
Исследование суточной мочи на белок
При суточном анализе мочи белок не обнаружен
Результаты инструментальных методов обследования
Фиброколоноскопия
Слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки - кровь, гной; спонтанная кровоточивость.
Биопсия слизистой прямой, толстой и подвздошной кишки
При исследовании выявлено нарушение архитектоники крипт, крипт-абсцессы, трансмуральное воспаление слизистой, отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Поджелудочная железа не увеличена: передне-задний размер головки 23 мм, тела 11 мм, хвоста 25 мм. Контуры ровные, структура однородная, эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен. +
Печень не увеличена: прибл. Вертикальные и передне-задние размеры соответственно: по срединной линии – 103 х 43 мм, по правой среднеключичной – 128 х 133 мм, по передне-подмышечной - 149 мм. Контур ее ровный, структура однородная, очаговые образования не выявлены. Эхогенность повышена.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Портальная вена внутренним диаметром 11 - 12 мм. +
Холедох диаметром 3 мм, просвет его свободен. +
Желчный пузырь овальной формы, с изгибом в области тела, размерами: длина 80 мм, макс. Диаметр 19 мм, стенка его не утолщена, в просвете желчного пузыря определяется эхоплотная взвесь. Конкременты не выявлены. +
Правая почка размерами 110 х 42 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 15 мм), члс не расширена, конкременты свыше 3 мм не выявлены. +
Левая почка размерами 110 х 45 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 16 мм), члс не расширена. Конкременты свыше 3 мм не выявлены. +
В области локализации надпочечников патологических образований не выявлено. +
Селезенка не увеличена: макс. Размер 115 х 48 мм, однородна. +
Селезеночная вена не расширена. Диаметром 6 мм, проходима. +
В брюшной полости и малом тазу свободной жидкости не выявлено. +
Брюшной отдел аорты без структурных изменений. +
Парааортальные и паракавальные л/узлы не увеличены. +
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенный колит, тотальное поражение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; исследование на острые кишечные инфекции; исследование кала на токсины A и B клостридии; биохимический анализ крови
- общий анализ крови
При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.
(1) - исследование на острые кишечные инфекции
Рекомендуется пациентам с острым течением ЯК (первой атаке заболевания) проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.
(1) - исследование кала на токсины A и B клостридии
Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) исключения клостридиальной инфекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, гамма-ГТ, ЛДГ, К+, Na+, Сl-, С-реактивный белок, щелочная фосфатаза, фибриноген) для диагностики сопутствующей патологии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Комментарий: биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; фиброколоноскопия; биопсия слизистой прямой, толстой и подвздошной кишки
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Проведение УЗ - исследования органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза позволяет выявить внекишечное поражение при ЯК, такие как холелитиаз, стеатоз печени, стеатогепатит, тромбоз периферических вен.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.
(1) - фиброколоноскопия
Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.
(1) - биопсия слизистой прямой, толстой и подвздошной кишки
Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенного колита, тотальное поражение
- Язвенного колита, тотальное поражение
По результатам колоноскопии: слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки - кровь, гной; спонтанная кровоточивость.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелая
- тяжелая
Клинические и лабораторные показатели пациента укладываются в рамки тяжелой атаки ЯК.
Таблица 2. Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts
|===
| |Легкая |Среднетяжелая ^|Тяжелая
|Частота дефекаций с кровью |<4 |≥4, если: |≥6, если:
|Пульс .4+|Нормальные значения |≤90 уд/мин |>90 уд/мин или
|Температура |≤37,5°С |>37,5°С или
|Гемоглобин |≥105 г/л |<105 г/л или
|СОЭ |≤30 мм/ч |>30 мм/ч
|Контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки |Нет |Есть |Есть
|===
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: железодефицитной анемии
- железодефицитной анемии
Изменения со стороны крови свидетельствуют о наличии железодефицитной анемии (снижение гемоглобина, эритроцитов в общем/клиническом анализе крови, ЦП, снижение железа сыворотки и ферритина в биохимическом анализе крови).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внекишечное аутоиммунное проявление язвенного колита, связанное с активностью заболевания
- внекишечное аутоиммунное проявление язвенного колита, связанное с активностью заболевания
Внекишечные проявления ЯК - аутоиммунные, связанные с активностью заболевания - артропатии (артралгии, артриты), поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), поражение слизистых (афтозный стоматит), поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенной терапии ГКС
- внутривенной терапии ГКС
При тотальном ЯК при тяжелой атаке в качестве первой линии терапии показана внутривенная терапия ГКС для достижения ремиссии
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7 дней
- 7 дней
В случае отсутствия значимого клинического улучшения через 7 дней от начала лечения ГКС в/в состояние расценивается как стероидорезистентность.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препаратов железа парентерально
- препаратов железа парентерально
Применение парентеральных препаратов трехвалентного железа показано пациентам с расстройствами всасывания вследствие предшествующей обширной резекции кишечника, пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) и синдромом мальабсорбции, пациентам с ХБП в преддиализном и диализном периодах, а также в случае необходимости получить быстрый эффект в виде восполнения запасов железа и повышения эффективности эритропоэза (например, перед большими оперативными вмешательствами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: токсическая дилатация кишки
- токсическая дилатация кишки
Показания к хирургическому лечению: неэффективность консервативной терапии или невозможность ее продолжения (гормональная резистентность, зависимость, неэффективность биологической терапии), кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечные кровотечения), рак толстой кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колоректального рака
- колоректального рака
Профилактика развития осложнений консервативной терапии - колоректального рака, оппортунистических инфекций.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендовать прием препаратов кальция и витамина D
- рекомендовать прием препаратов кальция и витамина D
При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее:
* постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены - строго обязательно;
* суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель;
* обязательным является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D;
* в период лечение необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)