Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 41 — задача № 41
На прием к кардиологу обратилась пациентка 68 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На прием к кардиологу обратилась пациентка 68 лет.
Жалобы
На приступы неритмичного сердцебиения, сопровождающиеся дискомфортом и давящими болями за грудиной.
Анамнез заболевания
Анамнез артериальной гипертензии и сахарного диабета в течение многих лет, адекватного контроля уровня артериального давления не проводилось. Первые приступы аритмии возникли более 10 лет назад, на фоне эпизодов отмечала появление давящих болей за грудиной. 10 лет назад выполнена коронарография, по результатам которой стенозирующей патологии коронарных сосудов не выявлено. Три года назад во время приступа аритмии было диагностирована депрессия сегмента ST в области верхушки, боковой стенки левого желудочка, по этому поводу дополнительных обследований не проводилось. Год назад выполнена коронарография, по которой определяется стеноз средней трети передней нисходящей артерии до 50%, стеноз второй диагональной артерии до 40%, неровность контуров правой коронарной артерии. Приступы аритмии (фибрилляции предсердий) длятся от нескольких секунд до нескольких дней, заканчиваются самостоятельно, либо приемом пропафенона.
Анамнез жизни
В настоящее время на пенсии, замужем. Наследственный анамнез не знает. Аллергоанамнез не отягощен. Операций не было, вредные привычки отрицает, в том числе употребление алкоголя. В качестве антикоагулянтной терапии принимает эликвис 5 мг 2 раза в день. Для лечения сахарного диабета принимает гликлазид 20 мг 2 раза в день и метформин 850 мг 2 раза в день.
Объективный статус
При осмотре состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски и влажности, щитовидная железа не увеличена, лимфатические узлы не увеличены. При осмотре артериальное давление 140/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 78 уд/мин, частота дыхания 15. Тоны сердца приглушены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы.
Результаты обследования
Тиреоидные гормоны
ТТГ (мкме/мл) – 2,36 (Норма: 0,3–4,0)
Т4 свободный (пмоль/л) – 20,1 (Норма: 10–25)
Т3 общий (нмоль/л) – 1,5 (Норма: 1,0–3,0)
Основные электролиты крови (натрий, калий, хлор)
Калий (ммоль/л) – 4,0 (Норма: 3,5–5,1)
Натрий (ммоль/л) – 142 (Норма: 136–145)
Хлор (ммоль/л) – 105 (Норма: 101–110)
Глюкоза крови
Глюкоза - 5,81 ммоль/л (норма: 4,1-5,9)
Гликированный гемоглобин – 6,2%
Фибриноген
2,3 г/л (норма: 2-4 г/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях
Суточное холтеровское мониторирование электрокардиограммы
Фибрилляция предсердий (5 участков длительностью 1 ч 36 мин, ср. ЧСС =110 в минуту).
Синусовый ритм (6 участков длительностью 19 ч 27 мин, ср. Частота сердечных сокращений =58 в минуту).
Желудочковая экстрасистолия одиночная – 2.
Суправентрикулярная экстрасистолия.
Трансторакальная эхокардиография
Расширены полости обоих предсердий. Перегородки прослеживаются на всем протяжении. Сбросы с уровня перегородок не регистрируются. Незначительная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Показатели глобальной систолической функции миокарда левого желудочка в норме, фракция выброса левого желудочка-68%. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Показатели глобальной систолической функции миокарда правого желудочка в норме, фракционное изменение площади правого желудочка – 40 %. Аортальный клапан трехстворчатый. Створки уплотнены в основании. Аортальная регургитация 0-1 степени, незначительная по объему. Створки митрального клапана уплотнены. Митральная регургитация 2-3 степени к выраженной по объему, соотношение S струи/S левого предсердия-39%, S струи-10,8 см2. Трикуспидальная регургитация 2-3 ст, умеренная по объему, соотношение S струи/S правого предсердия-38%, S струи-8,8 см2. Легочная артерия не расширена. Регургитация на клапане 0-1 ст., незначительная по объему. Расчетное давление в легочной артерии = 58 мм рт.ст. Жидкость в полости перикарда, плевральных синусах не лоцируется.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
Дополнительная информация
Пациентка направлена на консультацию кардиохирурга-аритмолога и госпитализирована в отделение сердечно-сосудистой хирургии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: глюкозы крови; основных электролитов крови (натрий, калий, хлор); тиреоидных гормонов
- глюкозы крови
Уровень глюкозы натощак является диагностическим критерием сахарного диабета
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г
(1) - основных электролитов крови (натрий, калий, хлор)
При впервые выявленных фибрилляция предсердий/трепетания предсердий, а также в случае необъяснимых ухудшении течения фибрилляция предсердий/трепетания предсердий (учащение приступов аритмии, увеличение их продолжительности и выраженности субъективных проявлений и т.п.) рекомендовано обследование на подтверждение или исключение преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на течение аритмии (оценка уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови и др.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г
(1) - тиреоидных гормонов
При впервые выявленных фибрилляция предсердий/трепетания предсердий, а также в случае необъяснимых ухудшении течения фибрилляция предсердий/трепетания предсердий (учащение приступов аритмии, увеличение их продолжительности и выраженности субъективных проявлений и т.п.) рекомендовано обследование на подтверждение или исключение преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на течение аритмии (оценка уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови и др.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: суточное холтеровское мониторирование электрокардиограммы; трансторакальную эхокардиографию; регистрацию электрокардиограммы в 12 отведениях
- суточное холтеровское мониторирование электрокардиограммы
Рекомендуется амбулаторное (Холтеровское) мониторирование электрокардиограммы пациентам с любыми формами трепетания предсердий и фибрилляции предсердий
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г
(1) - трансторакальную эхокардиографию
Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным с трепетанием предсердий/фибрилляцией предсердий для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г
(1) - регистрацию электрокардиограммы в 12 отведениях
Проведение электрокардиограммы в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет нарушений ритма сердца
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г
(1)
раздел 2.4
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фибрилляция предсердий
- фибрилляция предсердий
Самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пароксизмальная
- пароксизмальная
Пароксизмальной фибрилляции предсердий именуют повторно возникающую (2 и более эпизодов), способную самостоятельно прекращаться до истечения 7 суток от момента начала приступа. К пароксизмальной фибрилляции предсердий также относят фибрилляцию предсердий, купированную с применением медикаментозной или электрической кардиоверсии в сроки до 48 часов от момента начала аритмии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Женский род, возраст 65-74 лет, СД 2 типа, Артериальная гипертензия
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендована
- рекомендована
Медикаментозная профилактика рецидивов фибрилляции предсердий рекомендуется при наличии ярко выраженных симптомов аритмии, которые плохо поддаются устранению средствами контроля частоты сердечных сокращений.
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ, РАЗРАБОТАННЫЕ СОВМЕСТНО С EACTS, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: криоаблация устьев лёгочных вен
- криоаблация устьев лёгочных вен
При неэффективности антиаритмической профилактической терапии как минимум одним препаратом I или III класса для лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий, сопровождается трудно переносимой или объективно тяжелой симптоматикой рекомендуется проведение катетерной аблации.
В подавляющем большинстве случаев процедура катетерной аблации включает в себя изоляцию лёгочных вен, как основного триггерного фактора фибрилляции предсердий, с использованием радиочастотных, криотермических или других температурных воздействий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: около 90%
- около 90%
Эффективность криоаблации через 1 год составляла 87%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрической кардиоверсии
- электрической кардиоверсии
При неэффективности или невозможности лекарственной кардиоверсии рекомендована электрическая кардиоверсия.
Интенсивная терапия. Т. 1 : национальное руководство / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1136 с. - ISBN 978-5-9704-5017-8
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-3 раза в год
- 2-3 раза в год
С целью повышения эффективности лечения большинству пациентов с фибрилляцией предсердий рекомендуется пожизненное диспансерное наблюдение с периодичностью визитов к врачу как минимум 2 раза в год.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить прием сахароснижающих препаратов в той же дозировке
- продолжить прием сахароснижающих препаратов в той же дозировке
Целевой уровень гликированного гемоглобина для пациентки является <7,0%
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронароангиография
- коронароангиография
По шкале Duke учитывая женский пол, возраст, типичную клинику стенокардии, изменения сегмента ST и сахарный диабет, вероятность наличия обструктивного поражения коронарных артерий составляет 86%, что указывает на необходимость выполнения коронароангиографии (>85%)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)