Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 42 — задача № 42
Ребенок в возрасте 1,5 лет поступает в кардиоцентр с диагнозом «дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)»
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Ребенок в возрасте 1,5 лет поступает в кардиоцентр с диагнозом «дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)»
Жалобы
Нет
Заключение из исходной задачи
Анамнез заболевания
Диагноз впервые выявлен при выполнении планового эхокардиографического исследования за две недели до обращения в кардиохирургический стационар
Анамнез жизни
* наследственный анамнез родителей не отягощен
* ребенок от 1 беременности, 1 родов (на данный момент единственный ребенок в семье)
* беременность на всем протяжении протекала без особенностей
* на учете у других специалистов до данного момента не находился
Объективный статус
Площадь поверхности тела 0,52 м2. Окраска кожи бледно-розовая. Слизистые бледно-розовые. Дыхание везикулярное, не затруднено. Хрипов нет. ЧД 40 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 110 уд/мин. Пульсация на верхних и нижних конечностях определяется, не ослаблена. Артериальное давление: на руке - 90/65 мм рт. ст., на ноге - 95/65 мм рт. ст. Печень расположена справа, не увеличена в размерах.
Результаты обследования
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Площадь поверхности тела 0,52 м2. Левый желудочек (ЛЖ): не увеличен. Конечно-диастолический размер левого желудочка 24 мм (норма: 23.4 - 34.6 мм); индексированный конечно диастолический объем левого желудочка (иКДО ЛЖ) 38.7 мл/м2 (норма более 20 мл/м2). Фракция выброса ЛЖ 75% (норма более 50%). Митральный клапан: створки тонкие, не изменены. Фиброзное кольцо 14,4 мм (норма 14.2 – 23.2 мм). Регургитации нет. Аортальный клапан: 3-х створчатый, створки не изменены, фиброзное кольцо 5,2 мм (норма 5.4 – 7.5 мм). Аорта: восходящая 10,8 мм (норма 9.3 – 13.0 мм). Дуга: проксимальная 10 мм, дистальная 8,5 мм (норма дуги аорты 9.2 – 15.3 мм), перешеек 6,5 мм (норма 6.6 – 11.4 мм). Градиент давления на перешейке 5 мм Hg. Правый желудочек: незначительно увеличен. Клапан легочной артерии: створки подвижные, фиброзное кольцо 13 мм (норма 10 – 16.5 мм). Степень регургитации минимальная. Градиент давления 10 мм рт. ст. Давление в легочной артерии не более 30 мм рт. ст. Легочная артерия: 15 мм (норма 10.3 – 17.2 мм). Трикуспидальный клапан: створки тонкие, подвижные, фиброзное кольцо 20 мм (норма 14.3 – 26.8 мм), регургитация 1 ст. Межжелудочковая перегородка интактна. Дефект межпредсердной перегородки центральный 11х12 мм (лево-правый сброс).
Рентгенография легких
Описание: Легочные поля прозрачные. Плевральные синусы свободны. Легочный рисунок усилен (незначительно). КТИ (кардиоторакальный индекс) 52%
Электрокардиография
Ритм синусовый с ЧСС 120-130 уд/мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Нарушений ритма - нет. P = 0,06 мс; PQ = 0,12 мс; QRS = 0,08 мс; ST = 0,2; QT = 0,3.
Биохимический анализ крови
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Структура печени однородная, без очагов гипо- и гиперэхогенности. Размер правой доли печени 71х67 мм (норма: кранио-каудальный размер 67,5-78,8 мм; передне-задний размер 66.8-80.4 мм), размер левой доли печени 42х34 мм (норма: кранио-каудальный размер 40.2-55.6 мм; передне-задний размер 32.3-43.3 мм). Размер воротной вены 3.8 мм (норма 3.3 – 4.9 мм). Желчный пузырь 24х12 мм (норма: длина 19.8-40 мм; ширина 7.8-15.5 мм). Желчные протоки не расширены. Данных за холестаз не выявлено. Селезенка однородной плотности средней эхогенности ограничена гиперэхогенной капсулой, без очагов гипо- и гиперэхогенности. Размер 68х32 мм, толщина 30 мм (норма: длина 67.1 ± 5 мм; ширина 31.2 ± 3.5 мм; толщина 27.6 ± 4 мм). Диаметр селезеночной вены 3 мм (норма 3.1 ± 0.4 мм). Почки: левая 64х22 мм; правая 62х23 мм (норма: длина 59-64 мм; ширина 22-28 мм). Патологические изменения в структуре паренхимы или лоханки не выявлены. Инородные тела отсутствуют. Поджелудочная железа: контур ровный, без патологий, структура однородной эхогенности. Размеры: хвост 2.2 см (норма 1.7-2.4 см), головка 1.6 см (норма 1.5-2.1 см), тело 1.1 см (норма 1.0-1.3 см). Вирсунгов проток не расширен.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Дефект межпредсердной перегородки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография легких; трансторакальное эхокардиографическое исследование; электрокардиография
- рентгенография легких
Всем пациентам с подозрением на ДМПП рекомендуется выполнение рентгенографии органов грудной клетки. Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить увеличение ПЖ или правого предсердия (ПП), выбухание дуги легочной артерии и усиление легочного артериального рисунка, свидетельствующее о перегрузке правых отделов сердца
Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016
(1)
(2) - трансторакальное эхокардиографическое исследование
Всем пациентам с подозрением на врожденный порок сердца рекомендовано выполнение эхокардиографии для определения анатомических особенностей порока и выбора оптимальной хирургической тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016
(1)
(2) - электрокардиография
Всем пациентам с подозрением на ДМПП рекомендуется выполнить электрокардиографию. На электрокардиограмме часто имеет место отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение правого предсердия (ПП), неполная блокада правой ножки пучка Гиса или аномальная ось зубца P (дефект венозного синуса).
Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Дефект межпредсердной перегородки
- Дефект межпредсердной перегородки
Дефект межпредсердной перегородки *–* врожденный порок сердца, характеризующийся наличием сообщения между правым и левым предсердием, который обуславливает существование артериовенозного сброса между ними.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано назначение диуретиков при отсутствии жалоб и нормальных размерах сердца
- не показано назначение диуретиков при отсутствии жалоб и нормальных размерах сердца
Пациенты с небольшими ДМПП и нормальным размером правого желудочка обычно не имеют симптомов, и им не требуется медикаментозная терапия. Исключение составляют дети первых месяцев жизни с большими ДМПП, когда течение порока может сопровождаться явлениями недостаточности кровообращения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: более 1,5:1
- более 1,5:1
Хирургическое лечение рекомендуется больным с ДМПП при соотношении Qp/Qs более 1,5:1.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-2 года
- 1-2 года
При дефектах с признаками перегрузки объемом ПЖ (по данным ЭхоКГ) симптомы развиваются на третьей декаде жизни пациента, поэтому закрытие таких дефектов предпочтительно в раннем детском возрасте для профилактики отдаленных осложнений, таких как: снижение толерантности к физической нагрузке, недостаточность трехстворчатого клапана, суправентрикулярные аритмии и сброс крови справа налево. Оптимальный возраст выполнения вмешательства – 1-2 год жизни.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано хирургическое закрытие дефекта межпредсердной перегородки
- показано хирургическое закрытие дефекта межпредсердной перегородки
При дефектах с признаками перегрузки объемом ПЖ (по данным ЭхоКГ) симптомы развиваются на третьей декаде жизни пациента, поэтому закрытие таких дефектов предпочтительно в раннем детском возрасте для профилактики отдаленных осложнений, таких как: снижение толерантности к физической нагрузке, недостаточность трехстворчатого клапана, суправентрикулярные аритмии и сброс крови справа налево. Оптимальный возраст выполнения вмешательства – 1-2 год жизни. При этом данных эхокардиографии у данного пациента достаточно для принятия решения и нет необходимости проведения дополнительных обследований.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндоваскулярного или классического хирургического вмешательства
- эндоваскулярного или классического хирургического вмешательства
В настоящее время большинство вторичных ДМПП с подходящей морфологией могут быть закрыты с помощью чрескожного катетерного метода. Если эта процедура технически невыполнима или не подходит пациенту, то рекомендуется выполнение стандартного открытого хирургического вмешательства.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развитие посткардиотомного синдрома с тампонадой сердца
- развитие посткардиотомного синдрома с тампонадой сердца
Развитие посткардиотомного синдрома с тампонадой является одним из наиболее частых осложнений после радикальной коррекции данного порока. Поэтому в данном случае рекомендуется немедленное выполнение эхокардиографического исследования с целью исключения этого осложнения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографию
- эхокардиографию
В данном случае рекомендуется немедленное выполнение эхокардиографического исследования с целью исключения или подтверждения этого осложнения. Данное исследование обладает высокой точностью диагностики данных состояний и характеризуется относительной простотой его выполнения и доступностью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстренное выполнение перикардиоцентеза
- экстренное выполнение перикардиоцентеза
Нарушение гемодинамики – абсолютные показания к экстренному перикардиоцентезу.
Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. Всероссийское научное общество кардиологов, 2006
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нестероидными противовоспалительными препаратами
- нестероидными противовоспалительными препаратами
Противовоспалительная терапия** нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) является основой терапии вирусных, идиопатических, ревматических, перикардитов при диффузных заболеваниях соединительной ткани и других асептических перикардитов, включая посткардиотомный синдром, учитывая противовоспалительное и анальгетическое (у 85-90% пациентов) действие ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) 1,2.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ПЕРИКАРДИТАМИ. АССОЦИАЦИЯ ДЕТСКИХ КАРДИОЛОГОВ РОССИИ, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероидов
- глюкокортикостероидов
Глюкокортикоидная терапия показана при экссудативных перикардитах (кроме гнойных) при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ПЕРИКАРДИТАМИ. АССОЦИАЦИЯ ДЕТСКИХ КАРДИОЛОГОВ РОССИИ, 2014
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)