Фтизиатрия - кейс 58 — задача № 58
Пациент Я., 44 г., изменения в легких выявлены при прохождении плановой флюорографии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Я., 44 г., изменения в легких выявлены при прохождении плановой флюорографии.
Жалобы
Жалобы отсутствуют.
Анамнез заболевания
Больным себя не считает, жалоб нет. Изменения в легких выявлены при прохождении профилактической флюорографии. Дообследован в поликлинике по месту жительства: Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки; ОАК, ОАМ. Поставлен Диаскинтест- 19 мм. Терапевтом направлен на консультацию к фтизиатру, который госпитализировал пациента в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
Анамнез жизни
Образование высшее, педагог высшей школы. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ. Пневмония 2 года назад. Наблюдается у аллерголога. Наблюдается у пульмонолога по поводу ХОБЛ. +
Женат, ребенку 4 года. Проживает с семьей в благоустроенной квартире. +
Курит, алкоголь употребляет умеренно. Родные и близкие туберкулезом не болеют. +
Флюорографическое обследование проходит регулярно, последнее обследование было год назад, дообследование не вызывали. Контакт с больными туберкулезом отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Астеник. Кожные покровы обычной окраски. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. При перкуссии – по всем отделам грудной клетки выслушивается ясный легочный звук, дыхание с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 78 в 1 мин. Живот симметричный, мягкий. Печень по краю реберной дуги, пальпация безболезненная. Область почек не изменена, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
В мокроте методом люминесцентной микроскопии КУМ не выявлены
Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert не обнаружена ДНК МБТ.
Посев мокроты на МБТ
На амбулаторном этапе обследования – сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Общеклинический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,8 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 310,0 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 6,9 |
| Палочкоядерные, % | 1,0 – 6,0 | 6,0 |
| Сегментоядерные, % | 47,0 – 72,0 | 65,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 22,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 6,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 1,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ, мм\ч | 2 - 20 | 20 |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
Справа в S1,2 на фоне ячеистого фиброза субплеврально определяется группа очагов разных размеров – от средних до крупных, средней интенсивности, с нечеткими контурами, местами сливающиеся друг с другом. Есть фиброзные тяжи с плевре, плевра утолщена.
Компьютерная томография легких и средостения
В правом легком в верхней доле в кортикальных отделах сегмента S1,2 определяются несколько очагов в групповом расположении размерами 2-4 мм с нечеткими контурами со склонностью к слиянию с тяжами к неравномерно уплотненной верхней костальной плевре. Плевроапикальные наслоения правой верхушки легкого. В левом легком очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких не расширены, лимфоузлы не увеличены.. Конфигурация и размеры средостения без особенностей. Средостение не смещено.
Фибробронхоскопия
Бронхи осмотрены с двух сторон до устьев сегментарных. Слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная, больше справа. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве с двух сторон. Заключение: Катаральный эндобронхит с двух сторон. +
Исследование жидкости, полученной при БАЛ:
- методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, не определена устойчивость к рифампицину
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Очаговый туберкулез S1S2 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-
Дополнительная информация
При контрольном КТ- исследовании после получения пациентом 90 доз определяется положительная динамика в виде частичного рассасывания очаговых теней с преимущественным уплотнением оставшихся очагов.
Бактериовыделение: сохраняется отсутствие бактериовыделения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам; исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии; посев мокроты на МБТ; определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
- исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1) - исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1) - посев мокроты на МБТ
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1) - определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Рекомендуется выполнить микробиологические (культуральные) исследования мокроты или другого диагностического материала для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых. М., 2020.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы; компьютерная томография легких и средостения; фибробронхоскопия
- рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1) - компьютерная томография легких и средостения
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1) - фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Очаговый туберкулез S1S2 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-
- Очаговый туберкулез S1S2 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента. Диагноз постановлен на основании выявления изменений в легких при прохождении профилактической флюорографии, выявления очаговых теней в типичных для туберкулеза сегментах S1,2 средней интенсивности очагов и нечеткость их контуров, наличия следов перенесенного первичного туберкулеза (петрификаты в легочной ткани и л/узлах корней легких), наличие плевральных наложений на верхушке правого легкого, выраженной реакции на АТР – 19 мм.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ)
- наличие хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ)
Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). Применение системных глюкокортикоидов при ХОБЛ может приводить к развитию или обострению туберкулёза. Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно.
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.- (Серия Национальные руководства).
Глава 20. Туберкулёз и хронические неспецифические заболевания лёгких. С.351-355.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Назначение третьего (III) режима химиотерапии рекомендуется следующим группам пациентов при отсутствии бактериовыделения и риска развития МЛУ:
- пациентам с впервые выявленным туберкулезом,
- пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных теста лекарственной чувствительности, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3. Лечение.3.1. Химиотерапия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов, пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» - не менее 90 (3 месяцев).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продлена
- продлена
Рекомендуется продление фазы интенсивной терапии III режима химиотерапии пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз противотуберкулезных препаратов в случае отсутствия к моменту завершения их приема результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя до момента их получения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
3.Лечение. П.3.1.Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
В фазе продолжения терапии – как минимум 2 препарата одновременно: изониазид, рифампицин/рифапентин - для пациентов с впервые выявленным туберкулезом; изониазид, рифампицин, этамбутол – для пациентов из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» или «Прочие случаи повторного лечения».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: переход на фазу продолжения лечения
- переход на фазу продолжения лечения
Перевод пациента в фазу продолжения терапии рекомендуется* *проводить после завершения приема указанных выше доз комбинаций лекарственных препаратов фазы интенсивной терапии III режима химиотерапии (по результатам контроля данного приема) при сохранении отсутствия бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамике.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов:
- клинические анализы крови и мочи в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;-определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения–1 раз в 3 месяца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. Эту группу очагов формируют также больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей.
Постановление Главного санитарного врача от 22.10.2013 г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»
http://04.rospotrebnadzor.ru/index.php/documents/pravila/8954-----3123114-13-q-q.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезном санатории в климатической зоне проживания пациента
- туберкулезном санатории в климатической зоне проживания пациента
Медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослого населения при заболевании туберкулезом: активный туберкулез после прекращения бактериовыделения в результате проведения интенсивной фазы химиотерапии – специализированные санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используют санатории различных климатогеографических зон. При этом учитывают возможность использования санаторных методов лечения для комплексной терапии туберкулеза и сопутствующих заболеваний.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. —335 с
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)